Rapport om sammenstøt mellom tog og skinnegående gravemaskin ved Dallerud på Dovrebanen 11. mars 2017
Bane rapport 2017/08
Lørdag 11. mars 2017 kl. 0527 kolliderte tog 304 med en skinnegående gravemaskin som befant seg i sporet ved Dallerud, sør for Lillehammer på Dovrebanen. En misforståelse mellom hovedsikkerhetsvakt (HSV) og lokal sikkerhetsvakt (LSV) som kjørte gravemaskinen, medførte at den feilaktig ble kjørt inn på sporet. Fører av toget tilsatte nødbrems da vedkommende oppdaget gravemaskinen, men det var ikke mulig å stoppe i tide. Gravemaskinføreren oppdaget lysene fra toget og klarte å hoppe ut før sammenstøtet. Havarikommisjonen mener det var flere faktorer som bidro til denne hendelsen, blant annet arbeidsform, nattarbeid, uklar kommunikasjon og manglende bruk av kontaktmagneter.
På tidspunktet for ulykken utførte Veidekke AS grøfterensk på oppdrag fra Bane NOR SF. Arbeidslaget hadde gjennom denne natten fått tildelt seks korte disponeringer mellom ordinær toggang. Arbeidsformen innebar stor variasjon i aktivitetsnivå, noe Havarikommmisjonen mener kan ha påvirket årvåkenhet og risiko for feilhandlinger. Kombinasjonen av nattarbeid over flere netter der dagsøvn ikke fullt bidrar til restitusjon, medførte også en mulig opparbeidelse av søvnmangel.
Det oppstod en misforståelse mellom HSV og LSV som gjorde at opplysningen om at det før neste disponering skulle passere et tog, ikke ble fanget opp av LSV. Bane NOR SF har en kommunikasjonsstandard som skal bidra til å redusere sjansen for misforståelser i muntlig kommunikasjon. På ulykkestidspunktet ble denne brukt mellom HSV og togleder, men man har i etterkant av ulykken bestemt at den også skal gjelde for kommunikasjon mellom HSV og LSV.
HSV brukte kontaktmagneter slik regelverket krever, men det gjorde ikke LSV. Dersom LSV hadde benyttet kontaktmagneter ville det alene ikke forhindret ulykken, siden toget allerede bela blokkstrekningen. Derimot ville den muntlige tilbakemeldingen fra LSV til HSV om at magneter var lagt på, kunne avdekket misforståelsen og redusert sjansen for at gravemaskinen ble kjørt ut igjen i sporet. Kontaktmagneter, med tilhørende prosedyre, skal både bidra til å sikre de som arbeider i sporet, og være en sikkerhet for togfremføringen.
Havarikommisjonen mener at disponering kan være nyttig for å få tilgang til sporet for reparasjoner og vedlikeholdsarbeider, men forholdet mellom effektiv arbeidstid og tiden som brukes til forberedelser og avslutning må vurderes opp mot hverandre. For at arbeidsformen skal være tilstrekkelig sikker må stegene i prosedyrene følges. Tidspress må ikke gjøre at steg i prosedyrer utelates for at å få utført mer arbeid på tilgjengelig tid.
Foto: SHT
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding JB nr. 2017/08T
Den 11. mars 2017 kl. 0527 kolliderte et persontog med en gravemaskin som utførte arbeider for Bane NOR SF, sør for Lillehammer stasjon på Dovrebanen. Arbeidet ble gjort nattestid, fordelt på flere disponeringer mellom ordinær toggang. Arbeidsformen innebærer stor variasjon i aktivitetsnivå, som igjen kan påvirke årvåkenhet og risiko for feilhandlinger.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF risikovurdere disponering som arbeidsform, for å øke sikkerheten ved arbeider som medfører stor variasjon i aktivitetsnivå.
Fakta
| Sted | Dallerud, mellom Bergseng og Lillehammer |
| Hendelsesdato | 11.03.2017 |
| Tog No. | 304 |
| Driftsform | Strekning med fjernstyring |
| ATC | DATC |
| Km på banestrekning | 180,5 |
| Type transport | Persontog |
| Type hendelse | Sammenstøt |
| Materiell kategori | Motorvognsett |
| Operatør | NSB AS |
| Banestrekning | Dovrebanen |