Rapport om sammenstøt mellom tog 1859 og 1860 på Berekvam stasjon, Flåmsbana 31. juli 2019

Bane rapport 2020/06

Onsdag 31. juli 2019 skulle passasjertog 1860 krysse med passasjertog 1859 på Berekvam stasjon på Flåmsbana. Tog 1859 var på vei ned mot Flåm og skulle etter normal kryssingsrutine tas inn i spor 1 på Berekvam. Tog 1860 var allerede tatt inn og stod stille i spor 2. Ved en feil ble sporveksel 1 lagt til spor 2, der tog 1860 allerede stod, slik at det ble et sammenstøt mellom de to togene. Fire passasjerer og en ansatt fikk lettere skader i ulykken.

Stasjonen har enkelt innkjørsignal og betjenes av en togekspeditør fra Bane NOR SF. Togekspeditørens ansvar på Flåmsbana er å sende og motta togmeldinger, stille signaler og betjene sporveksler.

Det er ingen tekniske barrierer i sikringsanlegget for en stasjon med enkelt innkjørsignal og togmeldinger, som kan forhindre denne type feil. Togekspeditøren utgjør derfor en viktig barrierefunksjon ved kryssing på stasjoner med enkelt innkjørsignal, men er sårbar for å gjøre menneskelige feil. Risikoen for dette kan øke dersom det er lenge siden man har utført en oppgave, slik som i dette tilfellet.

Havarikommisjonen har pekt på flere sikkerhetsproblemer som en del av denne undersøkelsen, og fremmer derfor to sikkerhetstilrådinger til Bane NOR SF. Den første har fokus på å risikovurdere lokal praksis ved stasjoner med enkelt innkjørsignal med mål om å redusere muligheten for menneskelige feilhandlinger. Den andre er rettet mot stasjoner med potensiale for tilsvarende ulykker, der man bør undersøke mulighetene for hastighetsreduksjoner som gir lokomotivfører mer tid til å handle, hvis det oppdages fare for sammenstøt.

Image8

Foto: Politiet

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding JB nr. 2020/07T

Onsdag 31. juli 2019 ca. kl. 1400 kjørte tog 1859 inn i tog 1860 som stod stille i spor 2 på Berekvam stasjon. Stasjonens kryssingsrutiner består av en rekke oppgaver som må gjøres i riktig rekkefølge, der menneskelige feilhandlinger kan føre til ulykker.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF risikovurdere lokal praksis ved stasjoner med enkelt innkjørsignal med mål om å redusere muligheten for menneskelige feilhandlinger.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2020/08T

Onsdag 31. juli 2019 ca. kl. 1400 kjørte tog 1859 inn i tog 1860 som stod stille i spor 2 på Berekvam stasjon. Stasjonen har enkelt innkjørsignal, og i denne ulykken ble en sporveksel lagt til feil spor. Største tillatt hastighet på stedet var 30 km/t, men dette var ikke lavt nok til å unngå sammenstøt.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF vurdere hastighetsnedsettelser på stasjoner med enkelt innkjørsignal der tilsvarende hendelse kan oppstå.

Fakta

Sted Berekvam stasjon
Hendelsesdato 31.07.2019
Tog No. 1859 og 1860
Driftsform Strekning uten linjeblokk
Stillverksanleggstype Enkelt innkjørssignal
Type transport Persontog
Type hendelse Sammenstøt
Materiell kategori Lokomotiv, Personvogn
Operatør Vygruppen AS
Banestrekning Flåmsbana

Rapporter - samme hendelseskategori