Temarapport om aksellagerhavarier 7. november 2019 og 27. mars 2020
Bane rapport 2021/05
Denne temaundersøkelsen tar for seg to avsporinger (7. november 2019 og 27. mars 2020) med samme type to-akslede godsvogner (Lgns). I begge hendelsene førte aksellagerhavarier til oppvarming og deformasjon av vognas aksellager og hjulaksel, som igjen førte til at hjulet på vogna mistet sin posisjon og sporet av.
I havariene ble komponentene svært ødelagte og deformerte av varme og store belastninger. Siden det gjorde det vanskelig å tyde skadebildet, har Havarikommisjonen valgt å gjennomgå de vanligste feilårsakene til varmgang med hensikt å beskrive relevans til de to havariene. Dette, sammen med en gjennomgang av arbeidsprosessen knyttet til vedlikehold av aksellagre, avdekket flere forhold som Havarikommisjonen mener kan forbedres. Flere av dem retter seg mot å dokumentere alle deler av arbeidsprosessen, også det som kun foreligger som en etablert praksis eller skjønnsmessige vurderinger. Som følge av dette har CargoNet AS oppdatert sine krav til vedlikeholdsleverandør Mantena AS. Likevel kan ingen av disse funnene direkte knyttes til havariene, men de kan ved forbedring bidra til å redusere sannsynligheten for varmgang i aksellagre.
Et jernbaneforetak har ansvaret for at deres materiell er i tilfredsstillende stand ved fremføring, også etter vedlikehold. Som bestiller av vedlikehold har kunden mulighet til å stille spesifikke krav til hvordan vedlikeholdet av deres materiell skal utføres. Havarikommisjonen anser det likevel som krevende å skulle sette seg inn i, og forstå hva som ligger til grunn for, de enkelte arbeidsbeskrivelsene hos en profesjonell ECM-godkjent vedlikeholdsleverandør. Det er derfor viktig med et godt samarbeid mellom de ulike partene.
Som en følge av detaljerte undersøkelser av aksellagre i mikroskop, ble det observert skader fra strømgjennomgang. I forkant anså man ikke dette som et stort problem ved godsvogner med denne typen aksellager. Det har ikke vært innenfor denne sikkerhetsundersøkelsens mandat å undersøke videre i hvilke situasjoner dette oppstår. Et slikt arbeid anses som svært omfattende. Havarikommisjonen mener et samarbeid mellom flere aktører må til for å skaffe mer kunnskap om skadene relatert til strømgjennomgang i aksellagre.
Det var ingen overvåkningssystemer som fanget opp tegn til varmgang på forhånd ved de to aksellagrene som havarerte. Havarikommisjonen mener Bane NOR SF bør utrede effektiviteten ved dagens nettverk for deteksjon av materiell med feil, og samtidig vurdere det fremtidige behovet for detektordata i tilstandsbasert vedlikehold.
Havarikommisjonen fremmer tre sikkerhetstilrådinger etter denne temaundersøkelsen:
1. For å få et bedre kunnskapsgrunnlag bør vedlikeholdsleverandør kartlegge og dokumentere hvilke skadetyper man finner ved underkjente aksellagre.
2. Et samarbeid mellom flere aktører bør kartlegge årsakene, omfanget og alvorlighetsgraden ved strømgjennomgang i aksellagre på denne typen materiell.
3. Infrastrukturforvalter bør i samarbeid med relevante aktører utrede effektiviteten ved dagens system for overvåkning av feil ved rullende materiell, inkludert fremtidige behov.
Foto: SHK
Foto: FOLAT
Publisert 06.05.2021
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2021/12T
I 2019 og 2020 var det to avsporinger med kun fem måneders mellomrom på grunn av lagerhavarier med samme type godsvogn fra CargoNet AS. Undersøkelsen har avdekket at vedlikeholdsleverandør Mantena AS ikke fører oversikt over hvilke skader aksellagre som underkjennes ved revisjon har. I utvikling av vedlikehold kan et jernbaneforetak i henhold til ECM-forskriften be om slik informasjon for å kunne finne årsakene til at skader oppstår.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be CargoNet AS, i samarbeid med Mantena AS, om å dokumentere hvilke skadetyper de har ved sine underkjente aksellagre.
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2021/13T
I 2019 og 2020 var det to avsporinger med kun fem måneders mellomrom på grunn av lagerhavarier med samme type godsvogn fra CargoNet AS. Undersøkelsen har avdekket at en stor andel aksellagre i normal drift hos CargoNet AS har skader fra strømgjennomgang. Slike skader oppstår gjerne i et samspill med infrastrukturen. Det bør undersøkes hvordan dette oppstår, hvorvidt det har årsak i infrastruktur, og om andre aktører utover CargoNet AS har samme type problemer.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF koordinere et samarbeid mellom relevante aktører, for å kartlegge årsaker, omfang og alvorlighetsgraden ved strømgjennomgang i aksellagre.
Sikkerhetstilråding Bane nr. 2021/14T
I 2019 og 2020 var det to avsporinger med kun fem måneders mellomrom på grunn av lagerhavarier med samme type godsvogn fra CargoNet AS. Feilene ved aksellagrene ble ikke avdekket i forkant. Gjennom tilstandsovervåkning langs sporet kan ulike feiltilstander ved rullende materiell oppdages før det blir kritisk, men denne typen systemer er lite brukt i Norge.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF, i samarbeid med relevante aktører, om å utrede effektiviteten ved dagens system og fremtidige behov for overvåkning av feil ved materiell.
Fakta
| Sted | Bergen stasjon og Bergseng stasjon |
| Hendelsesdato | 07.11.2019 |
| Tog No. | Aksellagerhavarier |
| Type transport | Godstog |
| Type hendelse | Temaundersøkelse |
| Materiell kategori | Godsvogn |
| Operatør | CargoNet AS |
| Banestrekning | Annet |