Rapport om alvorlig luftfartshendelse av trafikkmessig art 03.11.2005 i Oslo ATCC sektor nord med B737-300 LN-KKP og DHC-8-402 LN-WDB

Ledelsen ved kontrollsentralen setter opp og godkjenner bemanning i de ulike sektorer og på sektor nord skulle det være flygeleder, planleggende flygeleder og lufttrafikktjenestefullmektig. Undersøkelsen har vist at det ikke var nok personell på vakt til å oppfylle bemanningskravet og flygeleder måtte ivareta arbeidsoppgaver som tok fokus vekk fra flytrafikken han skulle lede. Supervisors henvendelse til flygelederen tok ytterligere fokus vekk fra trafikken. Dette var en sentral årsaksfaktor.

SHT tilrår at Avinor/Oslo ATCC utarbeider en bemanningsplan som gjør det mulig å bemanne både EC og PC når trafikksituasjonen krever dette.

Flygelederne brukes Flight Progress Strips som et verktøy for å holde oversikt over flyginger de har kontrollansvar for. Undersøkelsen har vist at det var en årsaksfaktor at flygelederen hadde en strip mindre tilgjengelig enn det han var vant med å bruke. Det er individuelle forskjeller mellom flygelederne og LTT-fullmektigene når det gjelder antall strips som ønskes brukt selv om dette er beskrevet i lokalt regelverk ved Oslo kontrollsentral.

SHT tilrår at Avinor/Oslo ATCC standardiserer bruken av strips slik at det blir en enhetlig praksis i tråd med lokalt regelverk.  

Short Term Conflict Alert (STCA) er et sikkerhetskritisk system som fungerer som en sikkerhets­barriere ved å påkalle flygelederens oppmerksomhet ved situasjoner der det kan oppstå kollisjons­fare. Varslingstonen i høyttaleren ble ikke hørt fordi det var brudd i kabelen mellom SDD og høyttaler. Kabelbruddet ble oppdaget som en konsekvens av at varslingstonen manglet og ikke som resultat av inspeksjon knyttet til vedlikeholdsrutiner. Undersøkelsen har vist hvor kritisk det kan bli når feil oppstår i systemet, men ikke registreres av bruker.

SHT tilrår derfor Avinor å utarbeide inspeksjonsrutine for utstyr knyttet til STCA og testrutine for regelmessig funksjonstest av STCA.