Saksgang

Fra varsling til rapportutgivelse

1. Statens havarikommisjon (SHK) har 24-timers beredskapsvakt og mottar varsel fra for eksempel politiet, hovedredningssentralen, involverte virksomheter eller andre dersom det skjer en alvorlig hendelse eller ulykke. Havarikommisjonen mottar også skriftlige innrapporteringer om hendelser eller ulykker innenfor Havarikommisjonens ulike ansvarsområder.  
 
2. Havarikommisjonen vurderer om vi skal rykke ut for å dokumentere ulykkesstedet og sikre informasjon.

3. Deretter vurderer Havarikommisjonen om det skal igangsettes en sikkerhetsundersøkelse. Noen ulykker er undersøkelsespliktige, mens det i andre ulykker eller hendelser gjøres en skjønnsmessig vurdering. Ved vurderingen av om man skal undersøke tas det hensyn til blant annet ulykkens alvorlighetsgrad, mulighet for å forbedre sikkerheten og forventet læringspotensial.

4. Vi informerer relevante aktører om at vi igangsetter en sikkerhetsundersøkelse og publiserer informasjon om dette på vårt nettsted.

5. En undersøkelse starter normalt med en bred informasjonsinnhenting. Underveis i undersøkelsen vil Havarikommisjonen fortløpende vurdere hvilke områder som skal undersøkes nærmere og omfanget av dette.

Vi intervjuer en rekke personer som kan ha opplysninger som er relevant for undersøkelsen. Dette spenner fra de direkte involverte i ulykken til vitner, pårørende, personer på flere nivåer i de berørte virksomhetene, produsenter, bransjeorganisasjoner og ulike fag- og forvaltningsmyndigheter i inn- og utland. Se mer om intervju her.

Våre undersøkelser kan blant annet innebære:

• gjennomgang av store mengder informasjon knyttet til tekniske og operasjonelle forhold
• kartlegging av virksomhetenes krav til kompetanse, rutiner for opplæring og vedlikehold av kompetanse
• gjennomgang av relevante virksomheters organisering, interne bestemmelser, arbeidsoppgaver, ressurstilgang og sikkerhets- og kvalitetsrutiner
• kartlegging av rammevilkår, tekniske standarder, designspesifikasjoner, lovverk, forskrifter, aktuell tilsynsvirksomhet etc.

Hver sak er unik, og hva som blir undersøkt og omfanget av undersøkelsen vil derfor tilpasses den aktuelle hendelsen eller ulykken. 

Undersøkelsesaktiviteter som f.eks. befaringer, tekniske gjennomganger med produsenter og leverandører, skjer ofte i samarbeid med andre lands havarikommisjoner og involverte aktører. Dersom vi har behov for utvidet kompetanse på et område, vil vi trekke inn nødvendig ekstern bistand, både nasjonalt og internasjonalt.

Dersom vi i løpet av undersøkelsen gjør funn som er sikkerhetskritiske, varsler vi relevante aktører om dette så snart som mulig slik at tiltak kan iverksettes. Informasjon om dette vil også publiseres på vårt nettsted.

Havarikommisjonens rapport etter ulykken eller hendelsen kan komme med anbefalinger for å forbedre sikkerheten. Disse sikkerhetstilrådingene kan omhandle tekniske, organisatoriske eller systemmessige forhold og fremmes til relevante myndigheter og/eller aktører.

6. Dersom man har bidratt med opplysninger til undersøkelsen vil en i de fleste tilfeller få tilsendt utkast til rapport for gjennomsyn. Hensikten er å få verifisert de faktaopplysningene vi har lagt til grunn i undersøkelsen. SHK gjør en vurdering av om man får hele rapporten, eller kun de delene av utkastet som en på grunn av sin tilknytning til saken eller undersøkelsene har særlige forutsetninger for å uttale seg om.

Havarikommisjonens utkast til rapport er unntatt offentlighet. En av grunnene til dette er at det ofte er flere aktører involvert i en undersøkelse, og sjeldent sitter de alle med samme informasjon eller opplevelse av saken. Det er først når dette blir sammenstilt i et utkast at aktørene har mulighet til å se dette i sammenheng, og dermed komme med synspunkter eller nye opplysninger dersom det er aktuelt.

Havarikommisjonen gjennomgår mottatte bemerkninger og beslutter hvilke innspill som skal tas med i den endelige rapporten. Dersom vi mottar nye og avgjørende opplysninger, kan det bli aktuelt å gjennomføre nye undersøkelser.

7. Til slutt sendes den endelige rapporten til aktuelt departement eller etat med oppfølgingsansvar, med kopi til relevante aktører. Rapporten publiseres deretter på vårt nettsted.

***

Hva inngår ikke i Havarikommisjonens samfunnsoppdrag?  

Havarikommisjonen har ingen tilsynsoppgaver. Det er ikke Havarikommisjonens oppgave å ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar, og det medfører at dette verken undersøkes eller beskrives i rapporten. Havarikommisjonens sikkerhetsundersøkelse skal foregå uavhengig av annen etterforskning, undersøkelse eller gransking, som helt eller delvis har et annet formål. Dette innebærer at aktører med straffe- eller sivilrettslige interesser skal utføre egen granskning eller etterforskning, og at de ikke kan basere seg på Havarikommisjonens sikkerhetsundersøkelse og rapport. 

Bruk av rapporten, eller informasjon innhentet i undersøkelsen, til annet enn forebyggende sikkerhetsarbeid undergraver Havarikommisjonens mandat og er til skade for sikkerhetsarbeidet.