Rapport om sjøulykke vedrørende fall over bord fra lasteskipet Nysand LJIE ved avgang fra kai på Forus 24. oktober 2008
Sjøfart rapport 2010/09
I forbindelse med avgang fra kai på Forusstranda om kvelden den 24. oktober 2008, falt lettmatrosen over bord fra lasteskipet Nysand og druknet. Lettmatrosen hadde vært nede på kaien for å la gå trossene, og skipsføreren begynte å manøvrere fartøyet bort fra kai uten å forsikre seg om at lettmatrosen var vel tilbake om bord. Straks etter avgang ble lettmatrosen observert hengende på utsiden av rekka før hun etter kort tid falt i sjøen. Søk ble iverksatt fra fartøyets MOB-båt, samtidig som det ble anmodet om assistanse fra HRS via VHF. Den forulykkede ble observert i vannet fra et helikopter som var ankommet for å delta i søket, og det ble iverksatt gjenopplivningsforsøk umiddelbart etter at lettmatrosen ble hentet opp fra sjøen. Hun hadde da ligget om lag 45-50 minutter i sjøen, og ble erklært død kort tid etter. I undersøkelsen har SHT valgt å vektlegge de overordnede systemene som er avgjørende for sikker drift av skip, fremfor enkeltelementer som kan ha hatt negativ innvirkning på utfallet av ulykken. Undersøkelsen avdekker sentrale mangler i forhold til sikkerhetsstyring og arbeidsmiljø hos rederiet og om bord, og mangelfull oppfølging fra myndighetene. Undersøkelsen avdekker også at regelverket ikke definerer omfanget til sikkerhetsstyringssystemer for lasteskip under 500 bt. SHT retter ingen sikkerhetstilrådinger til rederiet i denne undersøkelsen, da rederiet i etterkant av ulykken implementerte et sikkerhetsstyringssystem basert på ISM-koden i rederiet og om bord. Det fremmes to sikkerhetstilrådinger til Sjøfartsdirektoratet.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/25T
Skipssikkerhetsloven krever at det skal føres tilsyn med norske skip og med sikkerhetsstyringssystemer. For lasteskip under 500 bt foretar ikke Sjøfartsdirektoratet systematisk tilsyn i forhold til ASH-forskriften eller av sikkerhetsstyringssystemet. Sentrale mangler hos rederiet i forhold til ASH-forskriften blir derfor ikke fanget opp i forbindelse med tilsyn.
Havarikommisjonen tilrår Sjøfartsdirektoratet å innføre systematisk tilsyn for å kontrollere etterlevelse av sikkerhetsstyringssystemet og ASH-forskriften for lasteskip under 500 bt.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/24T
Det var ikke etablert et sikkerhetsstyringssystem om bord på Nysand. Skipssikkerhetsloven stiller krav til at rederiet skal etablere et sikkerhetsstyringssystem for drift av skip, men det er per i dag ingen spesifikasjon for omfanget av et sikkerhetsstyringssystem for lasteskip under 500 bt.
Havarikommisjonen tilrår Sjøfartsdirektoratet å utarbeide spesifikasjon for omfanget til et sikkerhetsstyringssystem for lasteskip under 500 bt.
Fakta
| Sted | Forusstranda |
| Hendelsesdato | 24.10.2008 |
| Ulykkeskategori | Personskade |
| Område | Norsk territorialfarvann |
| Fartøyets navn | Nysand |
| Type hendelse | Dødsulykke, Fall over bord, Person-/arbeidsulykke |
| Type fartøy | 4 - Stykkgodsskip |
| Register | NOR |