Rapport om undersøkelse av sjøulykke på Tromsøflaket 30. september 2010 arbeidsulykke om bord i Geir II, 3YNB

Det var ikke gjennomført risikoanalyse som avdekket farene knyttet til området hvor en ansatt kom i klem og omkom. Rederiet hadde ikke inkludert utstyrsleverandøren i risikoanalysearbeidet, dermed ble ikke standardiserte og kjente løsninger for utforming av vern og betjening valgt.

Havarikommisjonen tilrår at Sjøfartsdirektoratet innfører krav til dokumentert risikoanalyse i prosjekteringsfasen, og inkluderer utstyrsleverandørens bidrag i analysen for sikrere arbeidsplasser om bord.

Sjøfartsdirektoratet stilte ikke krav om at rederiet måtte dokumentere risikovurderingen av arbeidsprosessene før førstegangskontrollen. Denne risikovurderingen ble dermed ikke en del av grunnlaget for førstegangskontrollen, og sjekklistene fanget ikke opp de særskilte risikoområdene i fabrikkdelen.

Havarikommisjonen tilrår at Sjøfartsdirektoratet vurderer dokumentasjonsgrunnlaget for førstegangstilsyn for fabrikkskip, slik at de oppnår mer systematiske og målrettede kontroller av den totale sikkerheten om bord, inkludert kontroll av arbeidsutstyret og arbeidsprosessene.

Fabrikksjefen hadde vært i arbeid i mange timer da ulykken inntraff. Utfordringer i produksjonen og hvilke konsekvenser dette kunne få for bemanningen var ikke skriftlig vurdert. Planer for arbeidstid og registrering av gjennomført arbeid fungerte ikke som et styringsverktøy for sikkerhetsledelse.

Havarikommisjonen tilrår rederiet å utarbeide arbeidsplaner og registrere arbeidstiden for fiskerne om bord, slik at nødvendig hvile kan redusere risikoen for uønskede hendelser og ulykker.