Rapport om undrsøkelse av arbeidsulykke om bord på Solstraum LDEB3, underveis til Rotterdam 4. februar 2011
Sjøfart rapport 2012/07
Statens havarikommisjon for transport (SHT) har gjennomført en sikkerhetsundersøkelse i forbindelse med en arbeidsulykke om bord i kjemikalietankeren Solstraum 4. februar 2011. Under arbeid med rengjøring av lastetankene, mens skipet var underveis til Rotterdam, omkom pumpemannen da han entret en av lastetankene før tanken var vasket og ventilert. De aktuelle lastetankene var tilført Nitrogen som inertgass i forbindelse med transporten av ethylene dichloride (1,2-diktoleran), og de var losset i Wilhelmshaven tidligere samme dag.
På ulykkestidspuktet var oksygeninnholdet i atmosfæren i bunnen av tanken sannsynligvis under 7%, og SHT legger til grunn at pumpemannen omkom som følge av oksygenmangel.
Undersøkelsen har avdekket bakenforliggende sikkerhetsproblemer knyttet til mangel på etterlevelse av prosedyrene i styringssystemet. Dette gjelder ikke bare den forulykkede pumpemannen som entret en lastetank uten å følge prosedyrene for entring lukkede rom. Verken prosdyrene for gjennomføring av før ankomst konferanse, gjennomføring av tankrengjøringsmøte eller prosedyrene for logging av nitrogentilførsel ble etterlevert på den aktuelle turen.
Etter ulykken har rederiet besluttet å gjennomføre S & QMS (Safety & Quality Management System) oppfriskningskurs for alle ansatte i rederiet, å etablere program for forbedret HSE - kultur (Health, Safety & Environment - culture), å sette lederskap og kulturelle forskjeller på dagsorden, å innføre merking/forsegling av lastetanker som er inertet, samt å forby filtermasker og fysisk fjerne maskene fra alle rederiets skip.
På bakgrunn av rederiets oppfølging av ulykken anser SHT det ikke nødvendig å fremme sikkerhetstilrådinger i denne rapporten.
Fakta
| Sted | Underveis fra Wilhelmshaven til Rotterdam |
| Hendelsesdato | 04.02.2011 |
| Ulykkeskategori | Personskade |
| Område | Internasjonalt farvann |
| IMO-nummer | 8913708 |
| Fartøyets navn | Solstraum |
| Type hendelse | Dødsulykke, Person-/arbeidsulykke, Entring av lukket rom |
| Type fartøy | 1 - Tankskip |
| Register | NOR |