Rapport om personulykke om bord fabrikktråleren Nordstar 10. juni 2018

Da fiskeren trådde ned mot bunnen av tanken er det sannsynlig at vedkommende raskt ble utsatt for umiddelbar dødelig eksponering. Det var et omfattende arbeid med å få fiskeren opp fra tanken.

Farene ved gassdannelse var ikke nevnt i rederiets risikovurderinger, sjekklister eller arbeidsprosedyrer. Tanker med potensielt gassfarlig innhold var ikke tilstrekkelig merket og utstyr for måling av farlige gasser manglet. Dette bidro til at de som utførte arbeidsoperasjonene på lagertankene og de som skulle godkjenne slikt arbeid ikke var klar over farene de kunne bli utsatt for. Besetningen manglet også tilstrekkelig beredskapstrening og opplæring med å redde personell opp fra tank.

Rederiet har i etterkant av ulykken iverksatt flere tiltak.

Rederiets forventning om at andre aktører skulle bistå med detaljert informasjon om farene ved ensilasjeproduksjon og arbeid i tanker samsvarte ikke med aktørenes oppfattelse av deres rolle i prosjektet. Dette medførte at risiko knyttet til produksjon og lagring av ensilasje ikke ble identifisert eller hensyntatt i drift av anlegget.

Sjøfartsdirektoratet avdekket ikke under sin revisjon av rederiets og skipets sikkerhetsstyringssystem at de operasjonelle farene som følger av produksjon og lagring av ensilasje ikke var omtalt. Imidlertid var tilsynsprosessen for ISM i denne fartøygruppen ved ulykkestidspunktet fortsatt under oppbygging, og prosessen er fremdeles under utvikling. SHT anser at tilsynsprosessen med denne fartøygruppen er under utvikling, og vil dermed i fremtiden bedre kunne avdekke slike avvik i sikkerhetsstyringssystemet.

Undersøkelsen av ulykken 10. juni 2018 om bord på Nordstar har ikke avdekket nye områder hvor Havarikommisjonen anser det nødvendig å fremme sikkerhetstilrådinger som har til formål å forbedre sjøsikkerheten.