Rapport om svært alvorlig sjøulykke - Multi Vision, dødsulykke i forbindelse med fortøyning av fartøy ved oppdrettsanlegg utenfor Frøya, 1. januar 2022
Sjøfart rapport 2022/05
Idet fartøyet var i ferd med å legge til for å fortøye til en merde, falt et besetningsmedlem i vannet og ble klemt mellom skutesiden og merde-ringen. Det ble forsøkt livreddende førstehjelp, men mannen ble erklært død like etterpå. Anløp og fortøyning ble sett på som en rutinepreget oppgave, og faren med å falle i vannet var dermed normalisert1. Dette førte til at det ikke var tilstrekkelig bevissthet rundt risiko knyttet til denne operasjonen, verken i landorganisasjonen eller om bord blant mannskapet. Det er viktig at alle arbeidsoppgaver som kan innebære farer blir risikovurdert, og at risikoreduserende tiltak blir implementert i prosedyrer og i drift. Havarikommisjonen har identifisert avvik mellom gjeldende prosedyrer og hvordan arbeidet ble utført i praksis, slik at de beskrevne risikoreduserende tiltakene ikke bidro til økt sikkerhet. Vellykket implementering av prosedyrer krever også at de som utfører arbeidsoperasjonene blir involvert i risikovurderinger og utarbeidelse av prosedyrer.
Den 1. januar 2022 drev servicefartøyet Multi Vision med et oppdrag der de demonterte og tok opp avlusningssystemet fra et oppdrettsanlegg på Ruggstein utenfor Frøya i Trøndelag. Oppdraget hadde pågått i tre dager, og de hadde forflyttet seg mellom ulike merder på anlegget. De skulle avslutte jobben etter neste forhaling.
Hendelsen skjedde da fartøyet var i ferd med å fortøye med sideveis sig mot en merd. To av mannskapet stod ved toppen av en trappesjakt på akterdekk, klare til å gå ned og over til ringen for å fortøye. Da fartøyet var 1–1,5 meter fra merden havnet en matros ned i trappen og skled ut i vannet. Styrmannen fikk raskt varsel og thrustet fartøyet ut fra ringen, men avstanden var for liten til at han fikk forhindret at matrosen kom i klem mellom skutesiden og ringen. Gjenoppliving ble forsøkt, men matrosen døde av klemskadene.
Rekkeport med deksel på trappesjakten var designet og utformet på en slik måte at mannskapet fant det hensiktsmessig å holde den åpen ved arbeidsoperasjoner og forhalinger mellom merder. Den fysiske barrieren mot å falle i sjøen var dermed ikke til stede.
Det var definert sikre avstander og områder på dekk for ulike arbeidsoperasjoner, men det var ikke definert sikker avstand rundt trappesjakten ved anløp og fortøyning. Opphold med større avstand fra åpen trappesjakt ville forhindret at matrosen skled ut i vannet. Fysisk markering kunne bidratt til at sikker avstand ble overholdt.
For å oppnå økt sikkerhet gjennom prosedyrelojalitet og sikkerhetsfokus, er det nødvendig med kulturbærere og myndighetspersoner som setter rammer og bidrar som gode eksempler i oppfølging av fastlagte prosedyrer.
Etter ulykken ga Sjøfartsdirektoratet pålegg til rederiet om å gjennomføre risikovurderinger og revidere prosedyrer knyttet til entring av merd ved ankomst av oppdrettsanlegg.
Rederiet FSV Group har etter ulykken gjennomført flere tiltak som skal bidra til økt sikkerhet.
Publisert 13.06.2022
Fakta
| Sted | Utenfor Frøya |
| Hendelsesdato | 01.01.2022 |
| Ulykkeskategori | Personskade |
| Område | Norsk territorialfarvann |
| IMO-nummer | 9923669 |
| Fartøyets navn | Multi Vision |
| Type hendelse | Dødsulykke, Fall over bord, Person-/arbeidsulykke |
| Type fartøy | 3 - Bulkskip |
| Register | NOR |