Rapport om svært alvorlig sjøulykke, fall over bord fra lasteskipet Titran, øst for øya Stigen i Lurøy kommune, 6. mars 2022.

Sjøfart rapport 2022/10

Før ankomst ved et fabrikkanlegg på Halsa i Meløy kommune falt en fra dekksmannskapet over bord da vedkommende skulle gå ned fra lukkedekket til hoveddekket. Ingen av de andre fra besetningen så hendelsen, og det tok derfor omtrent 20 minutter før de oppdaget at dekkskadetten var borte. Kort tid etter det ble oppdaget at kadetten var borte ble redningsetatene varslet, og det ble igangsatt et omfattende søk. Den forulykkede ble ikke funnet. Klargjøring for lossing var blant mannskapet og rederiet ansett som en rutineoperasjon, og de hadde derfor ikke vurdert eller identifisert risikoreduserende tiltak ved denne type operasjon. Det var verken innført spesielle sikkerhetstiltak mot at besetningen kunne falle over bord fra lukedekket, eller innført tilstrekkelige tiltak som kunne redusere konsekvensene av å havne i sjøen. Risikoer i rutinemessige arbeidsoppgaver normaliseres over tid hos den enkelte, noe som fører til at risikoen etter hvert blir oversett eller ikke oppfattet. Rederier og andre må derfor vurdere behovet for risikovurderinger og sikker jobb-analyser på alle operasjonsområder som kan innebære risiko, også de som blir definert som rutineoperasjoner. Fartøyet hadde ingen fysiske sikkerhetsbarrierer mot fall over bord fra lukedekk, kun på hoveddekk langs lastelukene der det var rekkverk. Havarikommisjonen mener at designet med kort avstand fra ytterkanten på lukedekk til rekkverket som lå betraktelig lavere, var lite hensiktsmessig sett opp mot arbeidet som skulle utføres, og utgjorde en fare for fall over bord. Dette er allikevel ikke et uvanlig design for denne type bulkskip.

Fakta