Report on head-on collision between two buses on county road Fv 450 at Nafstad in Ullensaker on 17 November 2017
Vei rapport 2019/04 eng
English translation now available. At 13:00 on Friday 17 November 2017, two buses in regular service from the same bus company had a head-on collision in a curve at the bottom of Nafstad hill along the Fv 450 road in Ullensaker municipality. Both buses were travelling at a speed of approximately 33-34 km/h at the time of the collision. The driver of the eastbound bus had driven the same route several times this day, and the investigation showed that a friction change occurred shortly before the accident. This was due to local rime frost and ice formation in a shade part of the road. The extent of damage in the accident was affected by insufficient crash protection on the buses. Despite the low speed, one of the bus drivers was killed instantly, and the other was critically injured in the accident.
The investigation has shown that a layer of rime frost and a film of ice had formed locally in the Nafstad hill on an otherwise bare road due to shade from trees along the road. The driver of the eastbound bus, which was equipped with studless winter tyres, struggled to control the bus going down the hill and it ended up the opposite lane as it was leaving a sharp right-hand curve with a slight camber at the bottom of the hill. There it collided head-on with a westbound bus of the same type. None of the passengers sustained serious injuries.
The road had last been sanded at 05:30 on the same day, and the investigation has shown that the combination of local conditions, different winter maintenance strategies and various measures on the roads in Akershus, is a challenge for the bus drivers. The event of rime frost in the winter season has proven to be particularly challenging because of a ban on studded tyres for public transport vehicles set by the contracting authority for environmental reasons.
Vehicle data downloaded from the bus show that the driver of the eastbound bus applied the brakes and thereby activated the ABS system approximately 150 metres from the site of the collision. Over a period of 10 seconds, the bus driver managed to reduce the speed to 34 km/h before the impact. The approaching westbound bus was travelling at a speed of 33 km/h at the time of impact. The front of each bus penetrated into the other by about one metre. The driver of the eastbound bus was killed instantly, and the driver of the westbound bus was critically injured in the accident.
The AIBN considers the deformations and the severity of the injuries resulting from the collision to be extensive given the relatively low speed of the buses.
The buses that collided were of identical make and year: Volvo 8700, 2009 models. The investigation has shown that, although the buses met both the national and international regulatory requirements, such buses are subject to less stringent crashworthiness requirements than other groups of vehicles.
The AIBN submits six safety recommendations as a result of this investigation.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2019/07T
Undersøkelsen av ulykken mellom to møtende rutebusser 17. november 2017 har vist at det oppstod rimfrost og en ishinne i skyggeområdet ved Nafstadhelningen mellom kl. 1100 og 1300. Det gjennomførte tiltaket med strøing av sand kl. 0530 hadde ikke ønsket effekt på denne tilfrysingen. Undersøkelsen har i tillegg avdekket utfordringer ved utforming, vegetasjon og skilting på strekningen.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Akershus fylkeskommune gjennomfører en samlet sikkerhetsgjennomgang av veistrekningene omkring ulykkesstedet.
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2019/08T
Undersøkelsen av ulykken mellom to møtende rutebusser 17. november 2017 har vist at Ruter av miljøhensyn har satt krav til sine bussoperatører om at piggdekk ikke skal brukes i kollektivtransport i Akershus. Det er ikke beskrevet noen kompenserende sikkerhetstiltak. SHT mener at et slikt krav påvirker trafikksikkerheten og at valg av dekk må ligge hos bussoperatør og fører.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Ruter gjennomgår de trafikksikkerhetsmessige konsekvensene av de kravene som stilles i kontraktene med bussoperatører.
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2019/09T
Undersøkelsen av ulykken mellom to møtende rutebusser 17. november 2017 har vist at begge bussene hadde en hastighet på 33-34 km/t da de kolliderte. SHT mener at skadeomfanget av denne ulykken kunne vært redusert dersom det internasjonale regelverket til kollisjonssikkerhet i buss, som gjenspeiles i bilforskriften i Norge, hadde vært styrket. Den finske havarikommisjon gav etter en tilsvarende ulykke en sikkerhetstilråding til finske trafikkmyndigheter på dette området i 2015, og Norge har senest i april 2019 forsøkt å få dette på agendaen i EU.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen i samarbeid med finske trafikkmyndigheter og andre nordiske land på nytt fremmer et forslag til World Forum for Harmonization of Vehicle Regulations (UNECE-GRSG, WP.29) om forbedrede krav til kollisjonssikkerhet for fører i busser.
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2019/10T
Undersøkelsen av ulykken mellom to møtende rutebusser 17. november 2017 har vist at bussene var utstyrt og godkjent i henhold til norsk og internasjonalt regelverk. Statens vegvesen har tidligere brukt muligheten til å kreve bilbelter i busser klasse II som kjører løyvepliktig transport i Norge gjennom forskrift om universell utforming. Denne forskriften åpner også for å stille ytterligere krav til materiell i konkurranse ved løyvepliktig transport. SHT mener at det også er mulighet for å benytte § 5 i denne forskriften til å heve kollisjonssikkerheten for førere i busser.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens vegvesen å vurdere bruk av nasjonale forskrifter som grunnlag for å heve kollisjonssikkerheten i buss i løyvepliktig transport i Norge.
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2019/11T
Undersøkelsen av ulykken mellom to møtende rutebusser 17. november 2017 har vist at bussene hadde en hastighet på 33-34 km/t da de kolliderte. Bussene var like, Volvo 8700 og begge var 2009-modeller. Volvo har siden 2007 bygget inn underkjøringshinder på sine ekspressbusser (M3, klasse III). Dette går utover kravene i internasjonalt regelverk, og SHT mener at denne ulykken synliggjør at det er et behov for å øke kollisjonssikkerheten for førere også i ordinære rutebusser.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Volvo som fabrikant å forbedre kollisjonssikkerheten for førere på alle sine busstyper.
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2019/12T
Undersøkelsen av ulykken mellom to møtende rutebusser 17. november 2017 har vist at bussene var utstyrt og godkjent i henhold til norsk og internasjonalt regelverk. Bussene tilfredsstilte kravene som Ruter hadde lagt til grunn ved tilbudsinnbydelsen i 2008. SHT ser samtidig at de sikkerhetskravene som stilles av Ruter når det konkurreres om å bli bussoperatør også kan påvirke til bedre kollisjonssikkerhet, enn det som oppnås gjennom norsk og internasjonalt regelverk.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Akershus fylkeskommune og Ruter setter krav til kollisjonssikkerhet for førere som et kriterium ved anbud på nye kollektivtransportruter.
Fakta
| Sted | Fv 450 Nafstad, Ullensaker |
| Hendelsesdato | 17.11.2017 |
| Ulykkestype | Møteulykke |
| Veitype | Fylkesvei |
| Fylke | Akershus |
| Politidistrikt | Romerike |
| Kjøretøy/trafikant | Buss |
| Type transport | Persontransport |
| Veiregion | Region øst |
| Ulykkeskategori | Ulykke med buss |