Rapport om brann i vogntog på rv. 23 Oslofjordtunnelen 5. mai 2017
Vei rapport 2018/04
Statens havarikommisjon for transport har undersøkt en brann i et utenlandsk vogntog som bestod av trekkvogn og semitrailer. Det oppstod ingen alvorlige personskader i hendelsen, men to trafikanter måtte evakueres av innsatspersonell etter å ha søkt tilflukt i ett av tunnelens tilfluktsrom. Undersøkelsen har vist at det er flere likhetstrekk ved kjøretøyene som begynte å brenne i Oslofjordtunnelen i 2017 og 2011.
Vogntoget var lastet med toalettpapir, og kjøretøyet begynte å brenne inne i tunnelen da det var på vei opp stigningen mot Drøbak. SHTs undersøkelser har påvist at denne brannen, i likhet med brannen i 2011, oppstod som følge av motorhavari. Brannen eskalerte raskt, og i løpet av kort tid var vogntoget overtent.
Under stengning av tunnelen oppstod det noe forsinkelser i senkning av bommene, og flere kjøretøy kjørte inn i tunnelen før og samtidig med at bommene gikk ned. Blant disse var det to vogntog som fortsatte helt inn til brannstedet før de stanset.
Ulykkesvogntoget, inkludert lasten, ble helt utbrent. Det var også tilløp til brann i de to vogntogene som stanset bak det brennende vogntoget. Brannvesenets gode og samordnede slukningsinnsats var helt avgjørende for at brannen ble slukket og begrenset til å omfatte kun ett kjøretøy i denne situasjonen.
Undersøkelsen har hatt fokus på årsaken til motorhavariet. Tekniske funn og videoopptak fra tunnelen har bidratt til å forklare brannen. Årsaksfaktorene kan knyttes til overbelastning av motoren, og undersøkelsen har avdekket indikasjoner på mangelfullt vedlikehold. Det er laget en animasjon som illustrerer motorhavariet og denne er tilgjengelig for nedlasting.
Undersøkelsen har også hatt fokus på sikkerhetsoppfølgingen av Oslofjordtunnelen, og flere sikkerhetproblemer har blitt påvist:
a) Det mangler et helhetlig avvikssystem hvor feil og avvik med tunnelsikkerhetsutrustningen kan rapporteres inn og hvor teknisk driftsstatus kan overvåkes og følges opp.
b) Flere feil og avvik i tunnelens sikkerhetsutrustning ble ikke avdekket ved periodiske inspeksjoner.
c) Det har ikke vært praksis for Statens vegvesen å følge interne retningslinjer i Håndbok R511 for sikkerhetsgodkjenning av tunneler i drift.
d) Statens vegvesen som tunnelforvalter har ikke ajourført beredskapsplanen for Oslofjordtunnelen i henhold til krav i tunnelsikkerhetsforskriften.
e) Statens vegvesen som tunnelforvalter har ikke gjennomført jevnlige øvelser i Oslofjordtunnelen i henhold til krav i tunnelsikkerhetsforskriften.
Det er gitt i alt fire sikkerhetstilrådinger i tillegg til at også andre viktige forhold er omtalt i analysen.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/05T
Undersøkelsen av brannen i Oslofjordtunnelen 5. mai 2017 har avdekket at det var flere tekniske avvik i tunnelens sikkerhetsutrustning. Flere avvik var kjent for Statens vegvesen i forkant av brannen, og i tillegg ble nye ukjente avvik avdekket under brannen. Undersøkelsen har vist at det ikke foreligger et felles internt avvikshåndteringssystem for tunnelens sikkerhetsutrustning som gir tunnelforvalter mulighet til å overvåke den sikkerhetstekniske driftsstatusen fortløpende.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen etablerer et helhetlig avvikshåndteringssystem for loggføring, håndtering og oppfølging av feil og avvik med sikkerhetsutrustningen i Oslofjordtunnelen.
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/06T
Undersøkelsen av brannen i Oslofjordtunnelen 5. mai 2017 har avdekket at periodiske inspeksjoner ikke har vært tilstrekkelige for å avdekke feil og avvik i tunnelens sikkerhetsutrustning. Statens vegvesen har også fraveket egne håndbokskrav om fornyet sikkerhetsgodkjenning av tunneler i drift ved å endre praksis uten at dette er begrunnet nærmere. Undersøkelsen av denne hendelsen har påvist behovet for å følge opp sikkerhetsnivået i Oslofjordtunnelen med jevnlige inspeksjoner og godkjenning.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen fastholder håndbokskravet om å sikkerhetsgodkjenne tunneler i drift gjennom jevnlige helhetlige inspeksjoner.
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/07T
Undersøkelsen av brannen i Oslofjordtunnelen 5. mai 2017 har avdekket at beredskapsplanen som var gjeldende under brannen var datert 16. juli 2012. Denne var utarbeidet med foreldede tall for trafikkmengde. Undersøkelsen har også avdekket at det var flere feil med den tekniske sikkerhetsutrustningen i tunnelen under hendelsen, og at beredskapsplanen ikke omhandlet korrektive tiltak ved svikt i teknisk utstyr.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen ajourfører beredskapsplanen i henhold til forskriftskrav, samt krav og retningslinjer i håndbøker.
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/08T
Undersøkelsen av brannen i Oslofjordtunnelen 5. mai 2017 har avdekket at Statens vegvesen som tunnelforvalter ikke har gjennomført jevnlige øvelser i Oslofjordtunnelen i henhold til krav i tunnelsikkerhetsforskriften. Siste fullskalaøvelse i tunnelen ble gjennomført 31. mai 2012, fem år før brannen inntraff.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen, i samarbeid med utrykningsetatene, planlegger og gjennomfører jevnlige øvelser i Oslofjordtunnelen under så realistiske forhold som mulig.
Fakta
| Sted | Rv. 23 Oslofjordtunnelen |
| Hendelsesdato | 05.05.2017 |
| Ulykkestype | Brann i kjøretøy |
| Veitype | Riksvei |
| Fylke | Akershus |
| Politidistrikt | Follo |
| Kjøretøy/trafikant | Vogntog semitilhenger |
| Type transport | Godstransport |
| Veiregion | Region øst |
| Ulykkeskategori | Ulykke i tunnel |