Rapport om brann i vogntog på E16 i Gudvangatunnelen i Aurland 5. august 2013

Undersøkelsen av brannen i Gudvangatunnelen 5. august 2013 avdekket svakheter ved tunnelens utforming og sikkerhetsutrustning som hadde direkte betydning for redningsarbeid og evakuering av trafikanter. Dette omfatter ikke tilpasset brannslukkingsutstyr, ventilasjonsanlegg med styringsfeil, sårbart nødsambandsnett uten to-veis mating, manglende trafikkstyring, overvåkning og oversikt over kjøretøy i tunnelen, samt begrensede hjelpemidler for evakuering.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen forbedrer sikkerhetsutrustningen i Gudvangatunnelen for å ivareta robusthet og forutsetninger for selvredning. 

Undersøkelsen av brannen i Gudvangatunnelen 5. august 2013 avdekket at trafikantene ikke fikk noen informasjon som potensielt kunne bistått dem i sin selvredning. Informasjonsskilt og radioinnsnakk ble ikke benyttet. Kun de som sto nærmest brannstedet eller oppfattet situasjonen på et tidlig tidspunkt klarte å evakuere før tunnelen ble fylt med røyk. SHT mener trafikantinformasjon er essensielt for å ivareta selvredningsprinsippet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen og aktuelle brannvesen forbedrer trafikantinformasjon ved brann i Gudvangatunnelen. Herunder bør både skilting, radioinnsnakk og SMS-varsling vurderes.

Undersøkelsen av brannen i Gudvangatunnelen 5. august 2013 avdekket at fem personer ble kritisk skadet og 23 personer ble alvorlig skadet av røyken. Dette er langt alvorligere enn først antatt. Røykskadene er ikke registrert i Statistisk sentralbyrå (SSB) sin skadestatistikk over veitrafikkulykker eller i Helsedirektoratets register over personskader. SHT mener det bør foretas en systematisk registrering av personskader i forbindelse med hendelser i tunneler slik at disse opplysningene kan benyttes i forbindelse med forebyggende arbeid.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen arbeider for at SSB og/eller Helsedirektoratet inkluderer personskader som følge av røykpåvirkning i forbindelse med tunnelbranner i relevant ulykkesstatistikk.

Ved brannen i Gudvangatunnelen 5. august 2013 ble røyken ventilert 8,5 km fra brannstedet mot tunnelåpningen i Gudvangen før trafikantene hadde fått informasjon om å evakuere tunnelen. Dette resulterte i at 67 personer ble fanget i røyken og 28 personer ble påført alvorlige røykskader. SHT mener at forutsetningene for selvredningsprinsippet ikke var oppfylt gjennom forhåndsbestemt strategi for brannslukkings- og redningsarbeid som definert i tunnelens beredskapsplan. Tilsvarende funn ble også avdekket ved brannen i Oslofjordtunnelen 23. juni 2011.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at DSB og brannvesenet, i samråd med Statens vegvesen, reviderer strategien for brannslukking, redning og røykstyring i lange ettløpstunneler slik at brannventilasjonen i minst mulig grad kommer i konflikt med trafikantenes muligheter for selvredning. 

Undersøkelsen av brannen i Gudvangatunnelen 5. august 2013 viser utfordringer for nødetatene når det gjelder å varsle, koordinere, lede og samarbeide i så mange ulike grensesnitt i en krisesituasjon. Samarbeidet ble enda vanskeligere som følge av at kommunikasjonsnettet nødetatene skulle benytte seg av ble satt ut av funksjon og at fagleder brann ikke var i KO. SHT savner en koordinering av nødetatenes innsatsplaner i Gudvangatunnelen for å sikre optimal varsling, skadestedsledelse, informasjonsdeling, organisering og dimensjonering.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at involverte nødetater (brann, helse, politi) ved brann i Gudvangatunnelen koordinerer planverk for å sikre varsling, skadestedsledelse, informasjonsdeling og tilstrekkelige ressurser.

Undersøkelsen av brannen i Gudvangatunnelen 5. august 2013 har avdekket at grunnlaget for selvredning ikke var ivaretatt. Svakhetene har sammenheng med mangelfull sikkerhetsoppfølging av tunnelen. Tunnelens beredskapsplan og VTS og brannvesenets innsatsplan/rutiner for utrykning til tunnel omhandlet i liten grad forutsetninger for selvredning og evakuering. Aurland brannvern hadde ikke utarbeidet innsatsplan for Gudvangatunnelen. Øvelser som er beskrevet i HB R511 var ikke gjennomført og brannvesenets tilsyn med tunnelen som særskilt brannobjekt var mangelfull.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen Region vest og Aurland brannvern i samarbeid oppdaterer og koordinerer Gudvangatunnelens beredskapsplaner og innsatsplaner for å styrke forutsetningene for selvredning, samt gjennomføre tilsyn og scenariobaserte øvelser i Gudvangatunnelen.