Rapport om alvorlig jernbanehendelse Sjoa st Dovrebanen 15.08.2006 tog 45 og 47

Stillverket ble fortsatt benyttet til å stille signaler for tog etter at melding om feilaktig signalbilde var meldt.

Havarikommisjonen tilrår tilsynsmyndigheten å anmode Jernbaneverket om å fastsette nærmere rutiner for å forhindre at stillverk benyttes til å stille togveier når det er meldt om feilaktige signalbilder og feilen ikke er identifisert og avgrenset.

Det oppstod misforståelse mellom lokomotivfører og togleder under telefonsamtalen angående varsling av signalfeilen.

Havarikommisjonen tilrår tilsynsmyndigheten å anmode Jernbaneverket og togoperatører å påse at kommunikasjonen mellom lokomotivfører og togleder alltid foregår på en standardisert, entydig og korrekt måte.

Undersøkelsen har avdekket at skjøting av signalkabelen var lite tilfredsstillende utført. Tilbud om spesifikke kurs med opplæring av personalet på riktig bruk av skjøteutstyr er ikke benyttet av Jernbaneverket.

Havarikommisjonen tilrår tilsynsmyndigheten å pålegge Jernbaneverket å vurdere om fagpersonellet som utfører kabelskjøting får fullgod opplæring og vedlikeholder kunnskapen i dette.