Rapport om sammenstøt mellom to trikker ved Sæter holdeplass 21. november 2007

Havarikommisjonen mener det på generell basis er et fravær av kommunikasjon mellom instruktører, kjørelærere og sensor som har ansvaret for godkjenningen av vognførerne. Oslo Sporvognsdrift AS har heller ikke innarbeidet noen rutine for kontinuerlig og systematisk bruk av statistikk over uønskede hendelser og ulykker i opplæringen.

Havarikommisjonen anbefaler Statens jernbanetilsyn å be Oslo Sporvognsdrift AS vurdere prosess og rutiner for opplæring og godkjenning av vognførere med sikte på også å involvere andre fagpersoner i opplærings- og godkjenningsprosessen samt å vurdere om en mer systematisk bruk av informasjon fra selskapets synergidatabase vil styrke opplæringen av selskapets vognførere.

Vognførerjobben er krevende grunnet et til tider komplekst og stressende trafikkbilde.   Havarikommisjonen mener derfor det bør stilles større krav i utvelgelsen av vognførere. Utvalgsmetodene som benyttes ved seleksjon av personer til opplæring til vognførere kan synes å være noe mangelfull da det ikke stilles krav til utvelgelse ut i fra kognitive ferdigheter som anses å være vesentlige for utføring av arbeidet på en sikker måte.

Havarikommisjonen anbefaler Statens jernbanetilsyn å be Oslo Sporvognsdrift AS å gjennomgå egnetheten av utvalgsmetodikk og type tester som benyttes ved seleksjon og ansettelse av vognførere.

Signal V 540 viste kjør til trikk 2 før trikk 1 hadde stoppet ved Sæter holdeplass. Sporfeltet sluttet over en vognlengde før plattformen. En god del busker og kratt langs Ekebergbanen reduserte siktlinjen i kurver og sporvognene har etter havarikommisjonens vurdering en lys- og fargesetting som gjør dem lite synlige i terrenget. Dette gjorde at det ikke var noen form for barriere som varslet vognfører om at trikken var i ferd med å ta igjen en forangående trikk.

Havarikommisjonen anbefaler Statens jernbanetilsyn å be Oslo Sporvognsdrift AS å vurdere behovet for innføring av egnede barrierer som kan forhindre sammenstøt mellom sporvogner.