Rapport om alvorlig jernbanehendelse hovedbanen Strømmen 07.03.2008 tog 41941

En mulighet for feil montering av bremseslangen over midtboggien på godsvogner var enten ikke identifisert i forbindelse med godkjenningsprosessen for vogntypen, eller ikke kommunisert fra vogneier til vedlikeholder og bruker. Sikkerhetsstyringen i systemet som omfatter fremmed registrering, vogneierskap og vedlikeholdsutøvelse utenom utførende jernbanevirksomhet synes ikke å ha fungert tilfredsstillende.

Statens jernbanetilsyn tilrådes å kontrollere at jernbaneselskapene som leier inn materiell sikrer seg tilgang til nødvendig dokumentasjon for sikker bruk og vedlikehold av materiellet, og at erfaringer tilbakeføres til materielleier og registrerende myndighet.

En vogn med delvis blokkert hovedledning ble ikke identifisert under bremseprøvingen til tross for at flere personer og tjenestegrupper var inne i bildet. CargoNets interne prosedyrer gir ikke gode nok anvisninger som kan støtte feilsøking og handtering av problemer som oppstår under bremseprøven.

Statens Jernbanetilsyn tilrådes å pålegge CargoNet AS å vurdere om gjeldende interne regler for bremseprøving, herunder krav til kompetanse, er tilstrekkelig og praktiseres som forutsatt, samt å supplere regelverk og opplæringsplaner med anvisninger om feilsøking og handtering av feilsituasjoner.