Rapport om avsporing på Oslo S 8. mai 2019
Bane rapport 2020/05
Onsdag 8. mai 2019 sporet et lokomotiv av i en sporveksel på Oslo S. Lokomotivet bakket et skift på syv vogner inn i spor 19 da det kjørte over en buffer, og ble løftet av skinnene. Bufferen falt av da to personvogner ombufret i en S-kurve noen hundre meter før avsporingen. Avsporingen medførte store materielle skader, miljøutslipp og flere dager med redusert tilgjengelighet til spor på stasjonen. Havarikommisjonen mener årsaken til avsporingen var en sporfeil i S-kurven hvor to av vognene ombufret i forkant av avsporingen. Sporfeilen oppstod etter sporarbeider sommeren 2018, og disse arbeidene førte til svakheter som gjorde sporet ustabilt.
Etter avsporingen avdekket ikke Bane NOR SF at det var feil i S-kurven hvor ombufringen skjedde. Dette ble først oppdaget da Havarikommisjonen gjennomførte en testkjøring 12. juni 2019. Bane NOR SF manglet kontrollmekanismer for å avdekke feilen som oppstod i S-kurven.
Havarikommisjonen ble senere kjent med en lik ombufring med samme vogn på vei mellom Lodalen og Oslo S i september 2018. Denne hendelsen førte ikke til avsporing. Bane NOR SF hadde ikke registret og heller ikke fulgt opp dette i etterkant.
Havarikommisjonen fremmer en sikkerhetstilråding som retter seg mot at Bane NOR sikrer tilpassede rutiner for kontroller etter sporarbeider og ulykker.
Foto: SHT
Den 29. mai 2020 ble SHT informert av Bane NOR SF om at etter den siste stengingen av sporet la Bane NOR inn pustepartier foran sporvekslene før sporsløyfen ble åpnet igjen. Se for øvrig kapittel 5 i rapporten.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding JB nr. 2020/06T
Onsdag 8. mai 2019 sporet lokomotivet i skift 39052 av på Oslo S. Avsporingen skyldtes en sporfeil i en S-kurve som har sammenheng med tidligere arbeider i sporet. Bane NOR SF mangler relevante kontrollrutiner som over tid er egnet til å avdekke denne typen sporfeil. Bane NOR SF sin etterkontroll avdekket heller ikke sporfeilen før gjenåpning etter avsporing.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR sikre tilpassede rutiner for kontroller etter sporarbeider og ulykker.
Fakta
| Sted | Oslo Sentralstasjon |
| Hendelsesdato | 08.05.2019 |
| Tog No. | 39052 |
| Driftsform | Strekning med fjernstyring |
| Stillverksanleggstype | Stillverk |
| ATC | FATC |
| Type transport | Skift |
| Type hendelse | Avsporing |
| Materiell kategori | Lokomotiv, Personvogn |
| Operatør | Vygruppen AS |
| Banestrekning | Hovedbanen |