Report on the serious incident at Oslo Airport Gardermoen on 21 September 2004 involving flight KAL520 Boeing 747-400F registered HL7467 operated by Korean Air
Luftfart rapport 2007/08
Flyets tyngdepunkt var langt bak bakre grense ved avgang. Flyet roterte tidlig og besetningen trimmet flyet og koplet inn autopilot. Besetningen mistenkte feillasting. De kontaktet eget selskap og feilen ble oppdaget. SAS Ground Services brukte feil SOW Unit Index. Besetningen flyttet noen paller og fikk redusert feillastingen noe. Under landing i Soul i Sør-Korea var flyet så lett på neseleggen at nesehjulstyringen var koplet ut. Besetningen stoppet flyet på rullebanen og det ble tauet inn til terminalen. SHTs undersøkelser avdekket svakheter i Load Controls systemet rundt manuell lastekontroll. SHT har innhentet uttalelser fra Boeing og Korean Air. Korean Air har iverksatt tiltak for å hindre gjentakelser. SHT har fremmet to sikkerhetstilrådinger relatert til myndighetsgodkjennelse av fraktselskaper (handlingselskaper) og forbedret simulatortrening av flygere.
Sikkerhetstilråding
Safety recommendation SL no. 2007/03T
SAS Cargo did not have an operating licence issued by CAA-N for operating a freight terminal, nor was such licence required.
The AIBN recommends that CAA-N evaluates the requirement for a Norwegian regulation for air cargo terminals.
Safety recommendation SL no. 2007/02T
The flight crew did not recognise the out of limit CG situation.
The AIBN recommends that Korean Air use this incident as a basis for reviewing the pilot training curriculum, including recurrent manual mass and balance calculation and simulator flight training with aircraft CG outside of limits, to enhance the awareness of out of limits CG conditions and early recognition of such anomalies.
Fakta
| Sted | Oslo lufthavn Gardermoen (ENGM) |
| Hendelsesdato | 21.09.2004 |
| ICAO flyplassindikator | ENGM |
| Luftfartøy | Boeing øvrige |
| Operatør | Korean Air |
| Reg. merke | HL7467 |
| Flygeforhold | VMC |
| Fylke | Akershus |
| Type hendelse | Alvorlig luftfartshendelse |
| Type flyging | Ervervsmessig, ruteflyging |
| Kategori luftfart | Tung, fly (> 10 000kg) |
| Flykategori | Landfly, Multi-engine, Turbofan/Turbojet |
| FIR/AOR | ENOS (Oslo ATCC) |