Report on marine accident on board the motor ferry MF Røst - LDWE, near Skrova on 18 May 2013
Sjøfart rapport 2014/05 eng
The shipping company Torghatten Nord AS had just deployed MF Røst in the Svolvær-Skutvik-Skrova ferry service. The crew had been given a verbal message from the shipping company not to sail through Fyrsundet sound until further notice, as the aft mast was assumed to be too high for MF Røst to pass under the overhead high-voltage cables. However, the captain and chief mate on duty at the time of the accident believed that it would be possible for MF Røst to pass under the cables. On 18 May 2013, they therefore intended to verify the distance between the vessel's aft mast and the overhead cables. The nautical charts showed a safe vertical clearance of 20 metres, while the signs ashore showed 22 metres. The shipboard management had measured the vessel's air draught to be 20.7 metres from the waterline to the top of the aft mast. On reaching Fyrsundet, the chief mate climbed into the fore mast, that was slightly lower than the aft mast, to observe the passage and to check the margin between the mast and the cables using a fishing rod that he had taken with him. However, as the vessel passed under the last of the three high-voltage cables, the fishing rod came in contact with high-voltage, the chief mate received an electric shock and died as a consequence of falling down from the fore mast. The AIBN investigation found that the information flow in the shipping company was inadequate, that it was a lack of routines in the authorities reporting of chart data and continuous updating of navigational charts, and that the crew was not familiar with the requirement for a safety margin in relation to overhead cables carrying high voltage. The Accident Investigation Board Norway proposes four safety recommendations as a result of the investigation.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2014/08T
Undersøkelsen av ulykken om bord i MF Røst 18. mai 2013 har vist at nasjonal nautisk veiledning henstiller sjøfarende til forsiktighet ved navigering nær kraftledninger, men opplyser ikke om sikkerhetsmarginen som er lagt inn ved høyspent i friseilingshøyden angitt i kart og på skilt. En konsekvens av dette kan være at sjøfarende utfordrer angitt friseilingshøyde og kommer inn i faresonen rundt høyspentledninger.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at International Chamber of Shipping i sin publikasjon Bridge Procedures Guide tar inn praktiske og relevante råd om høydebegrensinger generelt, om sikkerhetsmargin og friseilinghøyde under luftspenn som fører høyspenning.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2014/07T
Undersøkelsen av ulykken om bord i MF Røst 18. mai 2013 har vist at nasjonal nautisk veiledning henstiller sjøfarende til forsiktighet ved navigering nær kraftledninger, men opplyser ikke om sikkerhetsmarginen som er tatt hensyn til ved høyspent i friseilingshøyden angitt i kart og på skilt. En konsekvens av dette kan være at sjøfarende utfordrer angitt friseilingshøyde og på grunn av dette kommer inn i faresonen rundt høyspentledninger.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens kartverk Sjø å tydeliggjøre i egnede publikasjoner hva som gjelder av nasjonale krav til sikkerhetsmargin for angivelsen av friseilinghøyden under luftspenn som fører høyspenning.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2014/06T
Undersøkelsen av ulykken om bord i MF Røst 18. mai 2013 har vist at det var en usikkerhet om hva som var friseilingshøyden i sundet. Det er funnet forskjeller i høydeangivelse av luftspennet i kartet sammenlignet med skiltene i land. De aktuelle skiltene var dessuten uklare om sikkerhetsmarginer ved høyspenning. Videre har undersøkelsen avdekket at kraftlinjen i 2013 var lavere enn ved siste oppgitte modifisering. Konsekvensene av dette er at sjøfarende ikke med sikkerhet kan vite hva som er riktig friseilingshøyde.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Kystverket gjennomfører tiltak slik at riktige friseilingshøyder blir kommunisert entydig og fremstår tydelig for sjøfarende.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2014/05T
Undersøkelsen av ulykken om bord i MF Røst 18. mai 2013 har vist at det ikke var gjennomført en risikovurdering for MF Røst i nytt samband på ulykkestidspunktet og at formidlingen av sikkerhetskritisk informasjon om begrensinger i sambandet var mangelfull. Konsekvensen av dette var at besetningen om bord i MF Røst ignorerte de instruksene som ble gitt av rederiet.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Torghatten Nord AS gjennomgår og forbedrer sine interne rutiner for kommunikasjon mellom rederi og fartøy, samt rutiner for gjennomføring av risikovurderinger før oppstart av et nytt rutesamband eller nytt fartøy.
Fakta
Sted | Skrova, Vågan, Nordland |
Hendelsesdato | 18.05.2013 |
Ulykkeskategori | Personskade |
Område | Norsk territorialfarvann |
IMO-nummer | 9035709 |
Fartøyets navn | MF Røst |
Type hendelse | Dødsulykke, Fall om bord |
Type fartøy | 5 - Passasjerskip-ferjer |
Register | NOR |