Rapport om sjøulykke, fall om bord i Skagastøl - LNKR - Nærøyfjorden, Sogn og Fjordane 19. juli 2013

Ulykken skjedde om bord på Skagastøl, en turistferje med sommerrute på Nærøyfjorden og Aurlandsfjorden i Sogn og Fjordane. Fartøyet hadde ca. 5 minutter igjen til anløpet ved Gudvangen da ulykken skjedde. Mange av passasjerene stod på brodekket og iakttok og fotograferte omgivelsene med bratte fjellsider fra den smale Nærøyfjorden. Passasjeren som forulykket oppholdt seg på brodekket i nærheten av styrbord trapp, og falt på et tidspunkt ned denne trappen. Passasjeren døde på sykehus to dager senere som følge av omfattende hodeskader.

Undersøkelsen har funnet at trappens utforming kunne medføre fare for fall i trappen. Trappen var bratt, første nedtrinn var plassert 35 cm inne på brodekket og rekkverket på styrbord side av trappen var ikke strukket til det siste trinnet. Dette utgjorde etter SHTs oppfatning en faresone for de som oppholdt seg på brodekket og ikke var oppmerksomme på den spesielle utformingen.

Fartøyet ble ombygget til turistferje i 1994. Tegningene, som Sjøfartsdirektoratet hadde godkjent, viser at rekkverket var planlagt ført gjennom hele trappeløpet på begge sider. Rekkverket ble imidlertid ikke bygget etter tegningene. Sjøfartsdirektoratet oppdaget ikke dette ved tilsyn.

Undersøkelsen har vist at rederiets sikkerhetsstyring med farekartlegging ikke hadde identifisert fall i trappen som et faremoment om bord på Skagastøl. Etter ulykken har rederiet forlenget rekkverket ved trappene på denne ferjen og et annet fartøy med tilsvarende utforming. Rederiet har videre vektlagt passasjersikkerhet og fallskader i større grad i sitt sikkerhetsstyringssystem. Sjøfartsdirektoratet har også definert fallskader som fokusområde for sitt risikobaserte tilsyn.

SHT fremmer ingen sikkerhetstilrådinger i forbindelse med undersøkelsen.