Part one report on the collision on 8 November 2018 between the frigate HNoMS Helge Ingstad and the oil tanker Sola TS outside the Sture Terminal in the Hjeltefjord in Hordaland county
Sjøfart rapport 2019/08 eng
The Accident Investigation Board Norway (AIBN) and the Defence Accident Investigation Board Norway (DAIBN) has together with the Marine Safety Investigation Unit of Malta and the Spanish Standing Commission for Maritime Accident and Incident Investigations (CIAIM) conducted a joint investigation of the collision between the frigate HNoMS Helge Ingstad and the oil tanker Sola TS. The part one report contains the results of the Accident Investigation Boards Norway’s investigation of the sequence of events up until the time when the collision occurred. The AIBN’s investigation has shown that the situation in the Hjeltefjord was made possible by a number of operational, technical, organisational and systemic factors. The Accident Investigation Board Norway submits a total of 15 safety recommendations based on the investigation of the sequence of events leading up to the collision.
The frigate HNoMS Helge Ingstad and the tanker Sola TS collided in the Hjeltefjord in the early hours of 8 November 2018. The frigate had 137 persons on board with a mix of conscripts and permanent crew. A total of seven watchstanding personnel were present on the bridge, including two trainees. The tanker Sola TS was operated by the Greek shipping company Tsakos Columbia Shipmanagement (TCM) S.A. There was a total of 24 persons on board. The bridge was manned by four persons, including the pilot.
HNoMS Helge Ingstad sailed south at a speed of approximately 17–18 knots with the automatic identification system (AIS) in passive mode, i.e. no transmission of AIS-signal. The frigate’s bridge team had notified Fedje Vessel Traffic Service (VTS) of entering the area and followed the reported voyage. Sola TS had been loaded with crude oil at the Sture Terminal, and notified Fedje VTS of departure from the terminal. Sola TS exhibited navigation lights. In addition some of the deck lights were turned on to light up the deck for the crew who were securing equipment etc. for the passage.
In advance of the collision, Fedje VTS had not followed the frigate’s passage south through the Hjeltefjord. The crew and pilot on Sola TS had observed HNoMS Helge Ingstad and tried to warn of the danger and prevent a collision. The crew on HNoMS Helge Ingstad did not realise that they were on collision course until it was too late.
At 04:01:15, HNoMS Helge Ingstad collided with the tanker Sola TS. The first point of impact was Sola TS’ starboard anchor and the area just in front of HNoMS Helge Ingstad’s starboard torpedo magazine.
HNoMS Helge Ingstad suffered extensive damage along the starboard side. Seven crew members sustained minor physical injuries. Sola TS received minor damages and none of the crew were injured. Marine gas oil leaked out into the Hjeltefjord. The Institute of Marine Research has ascertained the effect of the oil spill had little impact on the marine environment.
The AIBN’s investigation has shown that the situation in the Hjeltefjord was made possible by a number of operational, technical, organisational and systemic factors:
- As a consequence of the clearance process, the career ladder for fleet officers in the Navy and the shortage of qualified navigators to man the frigates, officers of the watch had been granted clearance sooner, had a lower level of experience and had less time as officer of the watch than used to be the case. This had also resulted in inexperienced officers of the watch being assigned responsibility for training. Furthermore, several aspects of the bridge service were not adequately described or standardised. The night of the accident, it turned out, among other things, that the bridge team on HNoMS Helge Ingstad did not manage to utilise the team’s human and technical resources to detect, while there was still time, that what they thought was a stationary object giving off the strong lights, in fact was a vessel on collision course. Organisation, leadership and teamwork on the bridge were not expedient during the period leading up to the collision. In combination with the officer of the watch’s limited experience, the training being conducted for two watchstanding functions on the bridge reduced the bridge team’s capacity to address the overall traffic situation. Based on a firmly lodged situational awareness that the ‘object’ was stationary and that the passage was under control, little use was made of the radar and AIS to monitor the fairway.
- When Sola TS set out on its northbound passage with the forward-pointing deck lights turned on, it was difficult for the frigate’s bridge team to see the tanker’s navigation lights and the flashing of the Aldis lamp, and thereby identify the ‘object’ as a vessel. The shipping company Tsakos Columbia Shipmanagement SA had not established compensatory safety measures with regards to the reduction of the visibility of the navigation lights due to deck lighting. Furthermore, radar plotting and communication on the bridge did not sufficiently ensure the effect of active teamwork to build a common situational awareness. This could have increased the time window for identification and warning of the frigate.
- The Norwegian Coastal Administration (NCA) had not established human, technical and organisational barriers to ensure adequate traffic monitoring. The functionality of the monitoring system with regards to automatic plotting, warning and alarm functions, was not sufficiently adapted to the execution of the vessel traffic service. Lack of monitoring meant that the VTS operator’s situational awareness and overview of the VTS area were inadequate. Hence, Fedje VTS did not provide the vessels involved with relevant and timely information and did not organise the traffic to ensure the tanker’s safe departure from the Sture Terminal.
- On the southbound voyage, HNoMS Helge Ingstad sailed with AIS in passive mode. This meant that the frigate could not be immediately identified on the screens at Fedje VTS or Sola TS. None of the parties involved made sufficient use of available technical aids. It was a challenge for maritime safety that the Navy could operate without AIS transmission and without compensatory safety measures within a traffic system where the other players largely used AIS as their primary (and to some extent only) source of information.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/05T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 foregikk det opplæringsaktivitet i to vaktfunksjoner på broen på KNM Helge Ingstad. Opplæringsaktiviteten medførte redusert kapasitet til ivaretakelse av det helhetlige trafikkbildet. Sjøforsvaret manglet kompetansekrav til instruktører og tilstrekkelige prosedyrer for å sikre broteamets fungering ved opplæringsaktivitet på bro.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret etablerer kompetansekrav og prosedyrer for opplæringsaktivitet på bro som både ivaretar opplæringsfunksjonen og sikker navigasjon.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/06T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018, med pågående opplæringsaktiviteter på bro på KNM Helge Ingstad, fanget ikke ansvarlig navigatør opp signalene om fare og at egen forståelse av situasjonen ikke var korrekt. En mer erfaren navigatør ville hatt større forutsetninger for å fange opp dette. Klareringsprosessen, karriereløpet for marineoffiserer og Sjøforsvarets mangel på kvalifiserte navigatører til å bemanne fregattene, hadde ført til at nye vaktsjefer ble klarert raskere, hadde et lavere erfaringsnivå og fikk mindre fartstid som vaktsjef på bro enn tidligere.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret vurderer karriereløpet for marineoffiserer og klareringsprosessene for vaktsjefer, sett opp mot Sjøforsvarets bemanningskonsept for fregatter. Dette med tanke på å sikre et tilstrekkelig kompetanse- og erfaringsnivå.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/07T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 kunne en mer samkjørt brobesetning på KNM Helge Ingstad gitt større mulighet for å oppdage tankskipet tidligere. Å oppnå god samhandling er en særlig utfordring for en brobesetning hvor medlemmer stadig byttes ut.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret etablerer systematisk samhandlingstrening for hele brobesetningen.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/08T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 ble ikke tankskipet identifisert i tide til å unngå kollisjonen. Broteamets organisering, ledelse og samarbeid på KNM Helge Ingstad var ikke hensiktsmessig. I tillegg ga ikke styrende dokumentasjon for brotjenesten tilstrekkelig jobbstøtte med hensyn til risikovurdering og ivaretakelse av sikker seilas.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret gjennomgår og reviderer styrende dokumentasjon for brotjenesten.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/09T
Undersøkelsen av kollisjonen i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 har vist at brobesetningen på KNM Helge Ingstad ikke var riktig sammensatt med hensyn til de kravene som stilles til synsfunksjon i aktuelle bestemmelser. Medisinsk seleksjon og oppfølging er ment å sikre at alle som tjenestegjør i en gitt stilling, har de nødvendige helsemessige forutsetninger for å utføre tjenesten på en trygg og effektiv måte.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret gjennomgår og forbedrer systemet for medisinsk seleksjon og oppfølging med hensyn til synsfunksjon.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/10T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 seilte KNM Helge Ingstad med AIS i passiv modus. Dette medførte at fartøyet ikke umiddelbart lot seg identifisere på Fedje sjøtrafikksentral og Sola TS sine skjermer. Det var en utfordring for sjøsikkerheten at Sjøforsvaret kunne operere med AIS i passiv modus uten kompenserende sikkerhetstiltak i et trafikksystem der de andre aktørene i stor grad forholdt seg til AIS som primær kilde til informasjon.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret gjennomgår bruken av AIS, og etablerer kompenserende sikkerhetstiltak ved bruk av AIS i passiv eller kryptert modus.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/11T
Dersom KNM Helge Ingstad hadde seilt med Warship AIS (modus 3) under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018, ville sjøtrafikksentralens overvåkingssystem med all sannsynlighet vist AIS-data. Undersøkelsen har vist at dialogen mellom Kystverket og Sjøforsvaret om bruk av W-AIS i tjenesteområdet til Fedje sjøtrafikksentral, stoppet opp før retningslinjer for bruk av systemet kom på plass. Havarikommisjonen mener at bruk av W-AIS i sjøtrafikksentralenes tjenesteområder har potensial til å utgjøre en verdifull sikkerhetsbarriere i de situasjoner der bruk av AIS i aktiv, ukryptert modus (modus 1) ikke er ønskelig for Sjøforsvarets fartøy.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøforsvaret, i samarbeid med Kystverket, å gjenoppta og formalisere samarbeidet om å utarbeide og implementere retningslinjer for bruk av Warship AIS som hjelpemiddel i tjenesteområdet til Fedje sjøtrafikksentral, samt i øvrige norske sjøtrafikksentralers tjenesteområder etter behov.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/12T
Under seilasen sørover i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 seilte KNM Helge Ingstad med AIS i passiv modus. Dette medførte at fartøyet ikke umiddelbart lot seg identifisere på Fedje sjøtrafikksentral og Sola TS sine skjermer. Da operative krav tilsa en endring i praksis til mer bruk av passiv AIS, ble ikke fastsatte krav i navigasjonsreglementet ivaretatt.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøforsvaret å gjennomgå eget driftskonsept slik at sikkerhetsstyring og operative behov blir sammenholdt som styringsparametere.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/13T
Tilgang til faktainformasjon for å kartlegge hendelsesforløpet i forbindelse med ulykken i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 har vært noe begrenset av at KNM Helge Ingstad ikke hadde Voyage Data Recorder (VDR). Dersom VDR-data fra KNM Helge Ingstad hadde vært tilgjengelig, ville dette gitt Havarikommisjonen unike data til å dokumentere et mer eksakt hendelsesforløp, samt å bedre forstå situasjonen om bord på fregatten.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøforsvaret installerer VDR på Sjøforsvarets fartøyer.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/14T
Undersøkelsen av kollisjonen i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 har vist at brobesetningen på KNM Helge Ingstad kan ha vært noe påvirket av trøtthet, spesielt med tanke på tid på døgnet. På grunn av blant annet fravær av systematisk loggføring av arbeids- og hviletid mv. har det ikke vært mulig å vurdere graden av denne påvirkningen nærmere. Forsvarsdepartementet har satt i gang prosessen med å fastsette vernebestemmelser for sjøgående personell i Sjøforsvaret.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Forsvarsdepartementet innfører, særlig for sikkerhetskritiske funksjoner, en ordning som gir Sjøforsvaret en systematisk oversikt og positiv kontroll med hviletiden. I tillegg bør det settes krav om kompenserende tiltak i tilfeller hvor man går ut over rammene for hviletid som er satt i den sivile forskriften.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/15T
Ved avgang fra Stureterminalen natt til 8. november 2018 seilte Sola TS med den forovervendte dekksbelysningen tent for å gi arbeidslys til besetningen som gjorde sjøklart på dekk. Dekksbelysningen reduserte synligheten av både lanternene og blinkingen fra Aldis-lampen. Dette medvirket til at brobesetningen på KNM Helge Ingstad ikke lyktes med å identifisere Sola TS visuelt som et fartøy.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at rederiet Tsakos Columbia Shipmanagement S.A. etablerer sikkerhetstiltak for bruk av dekksbelysning, som sikrer at belysningen ikke kommer i konflikt med synlighet av navigasjonslanterner.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/16T
Under seilasen fra Stureterminalen natt til 8. november 2018, var verken KNM Helge Ingstad eller andre fartøyer plottet på Sola TS’ radar. I tillegg var det lite kommunikasjon mellom brobesetningen og losen om seilasen og trafikksituasjonen i fjorden for øvrig. Dermed sikret man ikke i tilstrekkelig grad effekten av et team som aktivt bygger opp en felles situasjonsforståelse.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at rederiet Tsakos Columbia Shipmanagement S.A. gjennomgår og forbedrer praksis for brosamarbeid og sikker navigasjon med los om bord.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/17T
Undersøkelsen av kollisjonen i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018 har funnet at Sola TS’ dekksbelysning reduserte synligheten av både lanternene og blinkingen fra Aldis-lampen. Dette medvirket til at brobesetningen på KNM Helge Ingstad ikke lyktes med å identifisere Sola TS visuelt som et fartøy. Det at tankskipene som er på vei inn til terminalen har behov for å starte klargjøring for fortøyning og lasting, og at fartøyene på vei ut igjen gjør sjøklart, er kjent og normal praksis.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å adressere næringen generelt med hensyn til at bruk av dekksbelysning kan komme i konflikt med synlighet av navigasjonslanterner.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/18T
Natt til 8. november 2018 overvåket ikke Fedje sjøtrafikksentral KNM Helge Ingstads seilas på vei sørover i Hjeltefjorden. Kystverket hadde ikke etablert menneskelige, tekniske og organisatoriske barrierer for å sikre tilstrekkelig trafikkovervåking. Overvåkingssystemets funksjonalitet med hensyn til automatiske plotte-, varslings- og alarmfunksjoner var ikke tilstrekkelig tilpasset.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Kystverket gjennomgår og forbedrer trafikkovervåkingen, med hensyn til bemanning, oppgaver og tekniske hjelpemidler.
Sikkerhetstilråding SJØ Nr. 2019/19T
Natt til 8. november 2018 ga ikke Fedje sjøtrafikksentral informasjon til annen trafikk i området om at Sola TS forlot Stureterminalen. En effektiv og riktig informasjonstjeneste er viktig for å bidra til samtlige fartøyers situasjonsforståelse når tankskip opererer innenfor sentralens virkeområde. Manglende trafikkinformasjon kan ha medvirket til at brobesetningen på KNM Helge Ingstad gikk glipp av en mulighet til å fange opp at et tankskip forlot Stureterminalen.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Kystverket gjennomgår og forbedrer praksis og rutiner for trafikkinformasjon.
Fakta
| Sted | Outside the Sture Terminal in the Hjeltefjord, Norway |
| Hendelsesdato | 08.11.2018 |
| Ulykkeskategori | Kollisjon |
| Område | Norsk territorialfarvann |
| IMO-nummer | - / 9724350 |
| Fartøyets navn | HNoMS Helge Ingstad/Sola TS |
| Type hendelse | Forurensing/miljøskade, Kantring, Kollisjon (mellom to fartøyer eller liknende) |
| Type fartøy | 9 - Diverse / 1 - Tankskip |
| Register | NOR / Annet flagg |