Delrapport 2 om kollisjonen mellom fregatten KNM Helge Ingstad og tankbåten Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden, Hordaland, 8. november 2018

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelse har vist at besetningen om bord på fregatten opplevde at det manglet et fungerende beslutningsstøtteverktøy (stabilitetskalkulator) under hendelsen. Skadediagrammet om bord var lite egnet til å bedømme fartøyets overlevelsespotensial ved skade.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å sørge for at fregattbesetningene har et beslutningsstøtteverktøy om bord for å kunne vurdere fartøyets skadestabilitet og overlevelsesevne ved enhver skade.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at det var lite stabilitetskunnskap om bord på fregatten og at det var kun to besetningsmedlemmer som hadde dybdekunnskap om stabilitet og skadestabilitet. Kombinert med opplevd mangel på et fungerende beslutningsstøtteverktøy, førte dette til at besetningen manglet tilstrekkelig grunnlag for å vurdere skadens kritikalitet.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å styrke sin kompetanse på skadestabilitet og identifisere hvem i fregattbesetningene som skal ha nøkkelroller innenfor stabilitet og skadestabilitet.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at fregatten ikke seilte i henhold til beordret materiellsikringsgrad og at det ikke ble stengt ned da det ble evakuert. Besetningen manglet kompetanse om skadestabilitet og om betydningen av nedstengning for overlevelse av fartøyet ved skade. Dette bidro til at vanntett integritet ikke ble tilstrekkelig ivaretatt, og at fartøyet til slutt forliste.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å styrke fregattbesetningenes bevissthet og kompetanse om nedstengning for opprettholdelse av vanntett integritet og fartøyets overlevelse ved skade.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at manglende nedstengning også hadde bakgrunn i utfordringer med at kabler og slanger til mobile lensepumper gikk gjennom dører og luker mellom fregattens vanntette dekk og seksjoner. Undersøkelsen har også vist at det var vanskelig å få en oversikt over vannmengden som kom inn i fartøyet og få vurdert dette opp mot den lensekapasiteten de hadde tilgjengelig.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å definere i hvilke scenarier mobile lensepumper kan forventes å ha effekt, og gjennomføre tiltak for å ivareta den vanntette integriteten samtidig med en effektiv havaribekjempelse.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at Q-dekk, som del av en vanntett seksjon, er av stor betydning for fregattens overlevelsesevne, spesielt ved skade i akterskipet. Dekket var designet med et stort antall stengbare åpninger og ment å fungere som et arbeidsdekk i havn og enkelte kampsituasjoner. En løsning med mange luker, hvor enkelte skal stå åpne under drift, kan skape konflikt med kravet til vanntett integritet.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell å vurdere hvordan gjeldende regelverk kan utvikles for å bedre ivareta krav til vanntett integritet samtidig som fartøyet opererer.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Q-dekk var designet med et stort antall stengbare åpninger. Dette er et sårbart design der verifikasjon av vanntetthet er nødvendig for å ha kontroll med fregattens sjødyktighet. Undersøkelsen har vist at testmetoder brukt for verifisering av vanntetthet av luker og dører på Sjøforsvarets fregatter ikke avdekket lekkasjepunkter på Q-dekk.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell å gjennomgå etablerte rutiner og metoder for verifisering av vanntetthet for å sikre kontroll med den vanntette integriteten til fartøyet.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at forutsetningen i designfasen, om et vanntett Q-dekk, ikke ble fulgt opp og implementert i drift. Det var ikke etablert tilstrekkelige systemer som ivaretok formidling av denne kunnskapen til de som skulle operere fartøyet ved overføring av fartøyene fra prosjekt til drift.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å gjennomgå alle forutsetninger fra designfasen og gjennomføre nødvendige tiltak for at disse ivaretas i drift.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at overtrykksventilene med fjærretur på 2 dekk i seksjon 13 kompromitterte den vanntette integriteten.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å gjennomføre tiltak for å ivareta den vanntette integriteten for seksjon 13.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at lensing aldri ble effektiv om bord på fregatten. Besetningen manglet inngående systemkompetanse og det var uført lite praktisk trening og øvelse på dette området.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å sikre at fregattbesetningene har tilstrekkelig kompetanse, trening og øvelse til å kunne operere lensesystemet i enhver relevant situasjon.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at det var mangel på separasjon mellom hovedlensesystem og lensesystem for daglig lensing og lensing av oljeholdig vann om bord på fregatten. Designet ble godkjent av Forsvarsmateriell, uten at risikoen som følge av dette ble forstått. Dette bidro blant annet til lite trening og øvelse på bruk av systemet og at sårbarheter ikke ble avdekket.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å utbedre avviket knyttet til lensesystemet slik at det samsvarer med gjeldende regelverk.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at flere av ventilene til lensesystemet, som er definert som et sikkerkritisk system av Forsvaret, var utilgjengelige for besetningen om bord på fregatten under hendelsen. Flere av ventilene var montert under fastmonterte dørkrister som gjorde det utfordrende å operere disse manuelt dersom fjernstyring bortfalt. Det var heller ikke mulig å operere de motoriserte ventilene manuelt fra et høyere nivå enn 4 dekk dersom fjernstyring fra HAS eller på lokalt panel på 2 dekk falt bort.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å utføre en risikovurdering med formål å sikre nødvendig tilgjengelighet for manuell operering av motoriserte ventiler i lensesystemet.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at flere av ventilene i lensesystemet om bord på fregatten var utette, noe som førte til at systemet hadde betydelig redusert lensekapasitet. Disse tekniske forholdene medførte at det var nærmest umulig for besetningen å avdekke dette under hendelsen. Undersøkelsen har også vist at regelmessig verifikasjon, korreksjon og/eller kalibrering av systemet ikke ble utført.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å gjennomføre tiltak som sikrer at ventilene i lensesystemet holder tett i stengt posisjon for å kunne oppnå forventet lensekapasitet.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at den totale lensekapasiteten om bord på søsterfartøy med samme design som KNM Helge Ingstad ikke var i henhold til spesifikasjonen Forsvarsmateriell hadde fastsatt til fartøysklassen. Lensesystemet var definert som et sikkerhetskritisk system, men leverte ikke i henhold til forventet kapasitet.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å vurdere behovet for lensekapasitet, og basert på dette, identifisere og gjennomføre tiltak.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at Forsvarsmateriell ikke kunne redegjøre for bakgrunnen for hvilket behovet de hadde for lensing, og hvordan dette ble ivaretatt gjennom det gjeldende regelverket. Regelverket slik det er utformet tar ikke tilstrekkelig hensyn til et systems kompleksitet og obstruksjoner. Fartøyene kan derfor seile med et system som verken leverer i henhold til forventet kapasitet eller ivaretar reelt behov i en havarisituasjon.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell å vurdere behov for å stille tilleggskrav til lensesystemet utover det gjeldende regelverket for å sikre at kapasitetsbehov blir identifisert og ivaretatt og systemkompleksitet blir tatt hensyn til i design og i krav til testing av anlegget.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at krisestaben i Sjøforsvaret ikke hadde tilstrekkelig kompetanse innen stabilitet. Forsvarsmateriell hadde kompetanse på stabilitet, men de kom sent på plass og var lite koordinert med krisestaben. Manglende samordning mellom kriseplanverket i Sjøforsvaret og Forsvarsmateriell førte til at beslutningsstøtte ikke ble organisert og gitt tidlig nok etter grunnstøtingen. Skipsledelsen på havaristedet måtte derfor ta beslutninger ut ifra den kunnskapen og begrensede informasjonen de selv hadde.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å gjennomgå kriseplaner og vurdere organiseringen og kompetansebehovet i krisehåndteringen, slik at det raskt kan ytes bistand som kan redusere faren for at liv eller fartøy går tapt i en kritisk situasjon.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at Forsvaret ikke har etablert en systemisk tilnærming for å lære av uønskede hendelser og forbedre sikkerhetsstyringen på en helhetlig og konsistent måte. Tidligere ulykkesrapporter har også tydelig pekt på behov for læring og foreslått tiltak som ikke er tilstrekkelig fulgt opp eller implementert. Mye av ansvaret for læring forblir lokalt. Læring på tvers av avdelingene eller ut i resten av organisasjonen har dermed uteblitt.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvaret å etablere mekanismer for at læring fra uønskede hendelser og ulykker gir organisatorisk læring.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at verken Sjøforsvaret eller Forsvarsmateriell, hadde tilstrekkelig kunnskap om hvilken betydning kjente tekniske avvik kunne ha på sikker drift av fregattene. Dette har medført at Sjøforsvaret har operert fregattene uten å kjenne til den totale risikoen fartøyet seilte med ved ikke å utbedre avvikene. Flere av avvikene har hatt direkte påvirkning på hendelsesforløpet.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å gjennomføre tiltak som sikrer driftsansvarlig for fregattene oversikt over risikobildet ved alle avvik som påvirker sikker drift.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at det har vært få eller ingen systemkurs eller simulatortrening tilgjengelig i Sjøforsvaret rettet mot å tilegne seg ytterligere dybdekompetanse innen flere tekniske system. Undersøkelsen har også vist at seilingsprogram og operativt ambisjonsnivå har gjort det utfordrende å sette av nødvendig tid til gjennomføring av kurs og simulatortrening. Besetningen hadde dermed ikke gode nok forutsetninger til å kunne håndtere scenarioet de stod i ulykkesnatten.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å gjennomføre tiltak for å sikre at fregattbesetningene har tilstrekkelige forutsetninger til å operere alle de ulike tekniske systemene i enhver relevant situasjon.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at besetningens oppøving manglet viktige øvelseselementer. For lite tid og ressurser ble satt av til realistisk øving på å mestre komplekse havariscenarioer. Besetningen hadde derfor ikke de nødvendige forutsetninger for å mestre en kompleks og tidskritisk havarisituasjon.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å evaluere og gjennomføre tiltak innen eget trenings- og øvelsesprogram for å sikre fregattbesetningenes forutsetninger for å håndtere komplekse havariscenarier.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at bemanningen på fregattene ikke oppfylte sentrale forutsetninger i Sjøforsvarets bemanningskonsept. Det har heller ikke fremkommet hvordan forutsetningene i bemanningskonseptet skulle ivaretas for fregattbesetningene gjennom tydelige krav til både kompetanse, erfaring og personellrotasjon. Dette utgjør en sårbarhet for sikker drift av fartøyene, og kompromitterer Marinens evne til å produsere kampklare enheter.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å gjennomgå og risikovurdere bemanningskonseptet for fregattene og innføre nødvendige tiltak som tydeliggjør forutsetningene i konseptet og hvordan disse skal følges opp.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at det ikke har vært mulig å finne gjeldende teknisk dokumentasjon på enkelte systemer om bord på fregatten KNM Helge Ingstad. Uten god konfigurasjonsstyring og oppdatert teknisk dokumentasjon er sikker drift og operering av fregattene ikke mulig.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å gjennomgå og oppdatere teknisk dokumentasjon for Nansen-klassen fregatter for å oppnå sikker drift og operering av fregattene.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at det ikke har vært mulig å finne gjeldende teknisk dokumentasjon på enkelte systemer om bord på fregatten KNM Helge Ingstad. Uten god konfigurasjonsstyring og oppdatert teknisk dokumentasjon er sikker drift og operering av fregattene ikke mulig.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarets materielltilsyn å gjennomføre tilsyn med Forsvarsmateriell og Sjøforsvaret med den hensikt å oppnå sikker drift og operering av fregattene gjennom å sikre varig god konfigurasjonsstyring og oppdatert teknisk dokumentasjon.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at fregattbesetningene, over flere år før ulykken, har meldt inn manglende oppdatering av manualverket. Det fremstod også som uklart for besetningene hvem som skulle følge opp og faktisk oppdatere manualverket. Dette medførte at fartøysbesetningene implementerte egne løsninger, lokale rutiner og prosedyrer. Dette innvirket negativt både på prosedyrelojaliteten og kvaliteten på manualverket, og har ført til et redusert sikkerhetsnivå i Sjøforsvaret.

Statens havarikommisjon tilrår Sjøforsvaret å oppdatere og implementere manualverket for fregattene.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at innføringen av et felles integrert forvaltningssystem med standardisering for hele Forsvaret har bidratt til at Sjøforsvaret som driftsansvarlig rederi har vært pålagt å benytte prosesser, teknologi og til dels organisering som ikke har vært optimale for å understøtte driften. Dette har på enkelte områder påvirket sikker drift negativt i Sjøforsvaret.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvaret i samarbeid med Forsvarsmateriell å gjennomgå Sjøforsvarets behov for systemunderstøttelse og gjennomføre tiltak for sikker drift av fartøyene.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at siden skipssikkerhetsloven trådte i kraft 1. juli 2007 mangler det fortsatt et helhetlig og forpliktende regelverk for forsvarssektoren. Et uferdig regelverk med uklare rammer bidrar til at sikker drift av fartøyene ikke kan ivaretas godt nok.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet, som overordnet ansvarlig for skipssikkerheten i forsvarssektoren, å gjennomføre tiltak for at sektoren får klare juridiske rammevilkår slik at skipssikkerheten ivaretas.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at organiseringen av tilsynsordningen for sjømilitær virksomhet i forsvarssektorens fremstår som fragmentert og uoversiktlig. Den ivaretar ikke i tilstrekkelig grad formålet med en helhetlig og uavhengig tilsynsordning. Havarikommisjonen mener dette er uheldig og at det kan ha påvirket sikker drift i sjømilitær virksomhet i forsvarssektoren.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å gjennomføre tiltak for å sikre en helhetlig og uavhengig tilsynsfunksjon for sjømilitær virksomhet i forsvarsektoren.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at myndighetsrollene er mangelfullt definert av Forsvarsdepartementet, og at det i mangelen av en definert sjømilitær administrasjon kan være utfordrende å opprettholde tilstrekkelig uavhengighet for underliggende etater. Forsvarsmateriell har en dobbeltrolle som ansvarlig for både krav og regelverk som skal gjelde for materiellet samt en «sørge for»-plikt med teknisk sikkerhet. Dette reduserer grenseskiller og uavhengighet og kan føre til situasjoner som kan påvirke sikker drift av fregattene negativt.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsdepartementet å gjennomføre tiltak som sikrer uavhengighet mellom ansvarlig for krav og regelverk og ansvarlig for teknisk sikkerhet etter skipssikkerhetsloven.

Natt til torsdag 8. november 2018 kolliderte fregatten KNM Helge Ingstad og tankskipet Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden. Fregatten gikk deretter på grunn og forliste. Undersøkelsen har vist at det ikke har vært balanse mellom oppgaver og ressurser knyttet til teknisk drift av fregattene. Dette har ført til en gradvis og lite merkbar drifting bort fra det som er god sikkerhetsstyring til det som har blitt en ustabil situasjon.

Statens havarikommisjon tilrår Forsvarsmateriell i samarbeid med Sjøforsvaret å gjennomføre tiltak i egen organisasjon som sikrer riktig prioritering for å oppnå balanse mellom oppgaver og ressurser knyttet til teknisk drift av fregattene.