Rapport om utforkjøringsulykke med vogntog på FV 987 ved Vestre Flogvatn i Sirdal, Vest-Agder torsdag 15. september 2005

Undersøkelsen har avdekket at Statens vegvesens oppfølging av ulykkesrisiko på fylkesveinettet er mangelfull. Havarikommisjonen kan ikke se at Statens vegvesen har etablert noe system eller verktøy som fanger opp farlige forhold på lavtrafikkerte fylkesveier. Statens vegvesen hadde ikke registrert denne kurven som et sikkerhetsproblem, til tross for tre andre ulykker med personskader siden 2002, og strekningen hadde aldri vært risikovurdert.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen etablerer systemer for oppfølging av sikkerheten på fylkesveier generelt, og gjennomgang av ulykkespunkt og farlige kurver spesielt.

Havarikommisjonens undersøkelser har avdekket at Statens vegvesen ikke har risikovurdert strekningen (Fv 987) i forhold til hvilken type trafikk og trafikkbelastning som ville utvikle seg. Etter havarikommisjonens vurderinger er det manglende sikkerhetsmessige egenskaper på strekningen, og veistandarden er ikke tilpasset den trafikken som tillates.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen og fylkeskommunen vurderer Fv 987 sin funksjon i forhold til hvilken type trafikk som skal tillates, og at veien oppgraderes dersom nåværende trafikk skal opprettholdes.

Dersom innehaver av førerkort ikke oppfyller helsemessige krav utløses leges meldeplikt. I tilknytning til den involverte føreren er det mulig at helsetjenesten ikke har fulgt opp sin meldeplikt. Helsetilsynet/Sosial- og helsedirektoratet og Statens vegvesen har erfart at det er en underrapportering når det gjelder førere som ikke oppfyller helsekrav.

Havarikommisjonen tilrår at følgende forslag fra ”Nasjonal handlingsplan for trafikksikkerhet på veg 2006-2009” følges opp:

1. Statens vegvesen og Sosial- og helsedirektoratet vurderer muligheten for å opprette en ordning der enkelte leger med spesialkompetanse får enerett til å behandle førerkortsaker. Havarikommisjonen mener at ordningen bør gjelde alle førerkortklasser hvor det er krav til legeattest for å opprettholde/utvide førerretten.
2. Statens vegvesen i samarbeid med helsemyndighetene etablerer ordninger som sikrer at førere som ikke tilfredsstiller kravene til helse for den enkelte førerkortklasse ikke fører kjøretøy i den aktuelle klasse.

Resultatene fra undersøkelsen viser at føreren av vogntoget var ruspåvirket. Kjøring i påvirket tilstand hadde en vesentlig negativ virkning i forhold til førerens risikotaking og oppmerksomhet. SHT mener at førerens rusmiddelmisbruk kunne vært avdekket gjennom regelmessig og hyppigere helsesjekk. Havarikommisjonen ser det som en svakhet at det ikke er krav til regelmessig legesjekk for aktive yrkessjåfører, tatt i betraktning den sikkerhetskritiske funksjon de ivaretar.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen og Sosial- og helsedirektoratet vurderer å innføre krav om regelmessig og hyppigere helsesjekk for yrkessjåfører i aktiv tjeneste.

Opplysninger fremkommet i undersøkelsen viser at det mangler et målrettet og samordnet tilsyn med arbeidsgiversiden i veitransportvirksomheter. SHT ser et behov for at flere etater går sammen for å gjennomføre tilsyn for å oppnå større effekt.

Havarikommisjonen tilrår at tilsynsmyndighetene (Arbeidstilsynet, Statens vegvesen og politiet) gjennomgår og samordner sin oppfølging av transportvirksomheter når det gjelder arbeids-, kjøre- og hviletid.

På bakgrunn av opplysninger fremkommet i undersøkelsen stiller SHT spørsmål ved ivaretakelsen av trafikksikkerhet i transportfirmaene i Lunde Gruppen generelt. Lunde Gruppen, herunder en bil fra Høiland AS, var involvert i ytterligere to alvorlige ulykker samme dag som ulykken inntraff. SHT mener det er en svakhet at verken Arbeidstilsynet eller Statens vegvesen har gjennomført tilsyn/bedriftskontroll i transportfirmaet i løpet av de siste fem årene. Tilsyn er et viktig virkemiddel for å kunne påse at sikkerheten blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte og for å få framdrift i sikkerhetsarbeidet.

Havarikommisjonen tilrår at Arbeidstilsynet og Statens vegvesen gjennomfører tilsyn i transportfirmaene i Lunde Gruppen, herunder også Høiland AS, for å påse at bestemmelsene i arbeidsmiljøloven og regelverk for arbeids-, kjøre- og hviletid overholdes.

Basert på de undersøkelser som er foretatt, er det havarikommisjonens oppfatning at HMS ikke har vært tilstrekkelig fulgt opp i transportbedriften. Førerens kjøremønster, samt rusmiddelmisbruk burde vært tettere fulgt opp av Høiland AS som arbeidsgiver. Det er funnet flere brudd på arbeids-, kjøre- og hviletidsbestemmelsene for føreren i tiden før ulykkesdagen. Havarikommisjonen mener at disse forholdene hadde uheldige virkninger for vedkommende sjåfør og for ivaretakelse av trafikksikkerheten generelt i virksomheten. Havarikommisjonen understreker at arbeidet virksomheten har iverksatt i forhold til forbedring av sine HMS-systemer bør fortsette.

Havarikommisjonen tilrår at Høiland AS gjennomgår og forbedrer sine HMS-systemer med tanke på opplæring og oppfølging av sjåfører i forhold til trafikksikkerhet og regler for arbeids-, kjøre- og hviletid samt rusmiddelproblematikk.