Rapport om utforkjøringsulykke på fv. 651, Svineroivegen ved Rjukan, Tinn kommune 2. september 2018
Vei rapport 2019/06
2. september 2018 kjørte en Cadillac 1959-modell av veien på vei ned fra Gaustatoppen mot Rjukan. Bilen kjørte ut i den siste hårnålssvingen før Rjukan og alle fem i bilen omkom som følge av det kraftige sammenstøtet med fjellskjæringen. SHT mener at kombinasjonen av langvarig bruk av driftsbremsen og mangelfullt vedlikehold av bremsene bidro til at bilen mistet deler av bremseeffekten et sted mellom de to siste hårnålssvingene på veien ned fra Gaustatoppen mot Rjukan. Bilen var førstegangsregistrert før 1960 og dermed fritatt fra krav til periodisk kjøretøykontroll. SHTs vurdering er at en teknisk kontroll av bremsene ville avdekket at bremsene var mangelfullt vedlikeholdt. Bilen var ikke utstyrt med bilbelter, noe det heller ikke var krav om i dette kjøretøyet. SHTs undersøkelse har vist at bilbelter kunne redusert skadeomfanget i denne ulykken.
Undersøkelsen har vist at bremsene ble gradvis svekket, og at bilen med stor sannsynlighet mistet tilnærmet all bremseeffekt på den siste rettstrekningen ned mot ulykkesstedet. Bilens reduserte bremseeffekt var et resultat av langvarig bruk av bremser under høy belastning i kombinasjon med stor slitasje på flere av komponentene i bremsesystemet. Dette medførte at farten økte så mye at bilen ikke var mulig å manøvrere sikkert gjennom den siste hårnålsvingen.
SHTs undersøkelse har vist at ulykkesbilens bremser var mangelfullt vedlikeholdt og bremsebånd på høyre forhjul var nedslitt. Bremsevæsken var tydelig forurenset og hadde høyt vanninnhold og lavt kokepunkt. Dette bidrar også til bremsesvikt under høy belastning.
Ulykkesbilen var utstyrt med automatgir, og girvelger stod i posisjon «drive» da bilen ble undersøkt etter ulykken. Sammenholdt med andre funn indikerer dette at føreren av bilen ikke utnyttet bremsemuligheten som finnes ved å velge et lavere gir under nedstigningen fra Gaustadtoppen.
Veiens sideterreng var slik utformet at det ikke var noen mulighet for å kjøre av veien for å redusere hastigheten uten å risikere betydelig skade på både bil og passasjerer.
SHT avgir to sikkerhetstilrådinger i undersøkelsen.
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2019/17T
Undersøkelsen av utforkjøringsulykken ved Rjukan 2. september 2018 har avdekket at bilens bremser var mangelfullt vedlikeholdt. Mangler ved bilens bremser var en av flere faktorer som bidro til at ulykken skjedde. Det er ingen krav til oppfølging av teknisk tilstand på kjøretøyet, utover eiers eget ansvar. Undersøkelsen har påvist behov for en barriere som kan fange opp sikkerhetskritiske tekniske feil ved eldre kjøretøy.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Samferdselsdepartementet i samarbeid med interesseorganisasjoner for eldre kjøretøy gjennomgår regelverket for oppfølging av teknisk tilstand på eldre kjøretøy.
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2019/18T
Undersøkelsen av utforkjøringsulykken ved Rjukan 2. september 2018 viste at kvaliteten på bilens bremsevæske var forringet. Testing av kokepunkt på bremsevæske inngår per i dag ikke i periodisk kjøretøykontroll (PKK). Bremsevæskens kvalitet forringes over tid og er sentralt med tanke på at bilens bremser skal fungere i alle situasjoner. SHT mener at testing av kokepunkt bør inngå i kontroll av bremser.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen vurderer å inkludere kontroll av bremsevæskens kokepunkt i kontrollinstruksen for periodisk kjøretøykontroll.
Fakta
| Sted | Fv. 651 Rjukan, Telemark |
| Hendelsesdato | 02.09.2018 |
| Ulykkestype | Utforkjøringsulykke |
| Veitype | Fylkesvei |
| Fylke | Telemark |
| Politidistrikt | Telemark |
| Kjøretøy/trafikant | Personbil |
| Type transport | Privat transport |
| Veiregion | Region sør |
| Ulykkeskategori | Annen ulykke |