Rapport om utforkjøringsulykke med ambulanse på E18 ved Helland i Holmestrand kommune 18. januar 2023
Vei rapport 2024/02
Undersøkelsen har vist at ambulansen kjørte utrykning med for høy hastighet, spesielt sett opp mot de gjeldende føreforholdene, og at dette bidro til at ambulansen mistet veigrepet. Sikkerhetsmarginene var ytterligere redusert som følge av at utrykningen foregikk med vinterdekk på bakhjulene som ikke oppfylte krav til mønsterdybde. På grunnlag av føreforholdene, kjøretøyets fart inn i kurven, samt analyse av video som viser hendelsesforløpet i ulykken, mener SHK at ambulansen fikk vannplaning og at føreren mistet kontrollen over kjøretøyet. Ambulanseføreren ble alvorlig skadet ulykken. God sikring av personer og utstyr i pasientrommet var avgjørende for at skadeomfanget ikke ble mer omfattende. Undersøkelsen har vist at det er behov for å styrke både opplæringen og oppfølgingen av utrykningskjøring med ambulanse for å øke trafikksikkerheten.
18. januar 2023 kjørte en ambulanse med fører, pasient og to ambulansearbeidere et utrykningsoppdrag på E18 på vei til Rikshospitalet i Oslo. Det var slaps og vann i veibanen, og trafikken ellers holdt en lavere hastighet enn fartsgrensen på 100 km/t. Det meste av den nordgående trafikken kjørte i høyre kjørefelt, slik at ambulansen hadde venstre kjørefelt til sin disposisjon nordover. Fra ambulansen kjørte inn på E18 var hastigheten ca. 140 km/t og med økende hastighet inn mot den slake kurven lenger framme. I venstrekurven ved Helland bru hadde ambulansen en hastighet på rundt 160 km/t da den mistet veigrepet.
Ambulansen havnet utenfor veibanen i en driftsåpning i midtdeleren i et område med påkjøringsfarlige elementer. Ambulansen rullet nesten over på taket før den kom til sin sluttposisjon, veltet over på tvers av midtdeleren. God sikring av personer og utstyr i pasientrommet var avgjørende for at skadeomfanget ikke ble mer omfattende. Førerens skadeomfang kunne trolig vært redusert dersom vindu-airbag på førerplass hadde løst ut. Undersøkelsen har ikke funnet tekniske feil ved airbag-modulen, men plassering av og antall sensorer kan være med å forklare at modulen ikke fikk signaler til å kunne analysere støt og velt.
Ambulanseføreren var ung og med begrenset erfaring med utrykningskjøring og hadde hatt et lengre opphold i utrykningspraksis. SHK mener at det var uheldig at føreren kjørte alene under de rådende føreforholdene, uten støtte eller oppfølging når det gjaldt fartsvalg i kjøreprosessen. Sykehuset i Vestfold manglet også tilstrekkelige rutiner for å ivareta og kontrollere dekkutrustningen til ambulansene. Etter ulykken har Sykehuset i Vestfold igangsatt en rekke tiltak for å ivareta sikkerheten ved utrykningskjøring.
Undersøkelsen har vist at det er behov for å styrke både de organisatoriske og systemiske rammene knyttet til utrykningskjøring med ambulanse for å øke sikkerheten. Opplæringen i utrykningskjøring er i liten grad innrettet slik at elevene skal kunne tilegne seg praktisk kunnskap og erfaring om betydningen av hastighetsvalg under ulike vei- og føreforhold med det aktuelle kjøretøyet. SHKs kartlegging har også vist et mangfold av praksiser når det gjelder helseforetakenes sikkerhetsledelse og oppfølging av trafikksikkerheten ved utrykningskjøring. Helseforetakene har begrenset oppfølging av kjøreadferd og hastighet ved utrykningsoppdrag. Det er også ulikt i hvilken grad helseforetakene gjennomfører internopplæring av nye utrykningsførere eller re-trening for førere med langtidsfravær.
SHK fremmer sikkerhetstilrådinger innen fem områder som følge av denne undersøkelsen.
Ambulansens sluttposisjon. Foto: SHK
Publisert 05.03.2024
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding Vei nr. 2024/02T
Utforkjøringsulykken på E18 ved Helland 18. januar 2023 oppstod som følge av at ambulansen mistet veigrepet og havnet utenfor veibanen i en driftsåpning i midtdeleren i et område med påkjøringsfarlige elementer. Driftsåpningen var ca. 40 meter lang og var en av totalt 39 identiske driftsåpninger på en ca. 52 km lang motorveistrekning. Driftsåpningene mangler rekkverk som absorberer energi ved kollisjon og utgjør en risiko for at kjøretøy kan komme over i motgående kjøreretning. Dagens krav i Vegnormal N101 tilsier at nød- og driftsåpninger i midtdeler utformes slik at de ikke kan innebære et faremoment for trafikantene.
Statens havarikommisjon tilrår Statens vegvesen å kartlegge åpne driftsåpninger (uten lukkeanordninger i midtrekkverk) på sine motorveier klasse A, og utarbeide en risikobasert rangering av disse som grunnlag for tiltaksprioritering.
Sikkerhetstilråding Vei nr. 2024/03T
Utforkjøringsulykken på E18 ved Helland 18. januar 2023 oppstod som følge av at ambulansen kjørte utrykning med en for høy hastighet, spesielt sett i lys av at de rådende føreforholdene, og at dette medførte at ambulansen mistet veigrepet. Undersøkelsen har vist at i praksis vil en utrykningsfører som kjører på glatt føre med en ambulanse i klasse C1 hverken ha fått utrykningsspesifikk praktisk og veiledet kjøreopplæring ved glatte føreforhold eller opplæring i å kjøre utrykning med et kjøretøy med tilsvarende kjøreegenskaper som fører skal kjøre til daglig.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Sør-Øst RHF utarbeider rutiner og retningslinjer for opplæring av utrykningsførere på ulike vei- og føreforhold med aktuelt kjøretøy.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Midt-Norge RHF utarbeider rutiner og retningslinjer for opplæring av utrykningsførere på ulike vei- og føreforhold med aktuelt kjøretøy.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Vest RHF utarbeider rutiner og retningslinjer for opplæring av utrykningsførere på ulike vei- og føreforhold med aktuelt kjøretøy.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Nord RHF utarbeider rutiner og retningslinjer for opplæring av utrykningsførere på ulike vei- og føreforhold med aktuelt kjøretøy.
Sikkerhetstilråding Vei nr. 2024/04T
Utforkjøringsulykken på E18 ved Helland 18. januar 2023 oppstod som følge av at ambulansen kjørte utrykning i en for høy hastighet, spesielt sett i lys av at de rådende føreforholdene, og at dette medførte at ambulansen mistet veigrepet. Ambulanseføreren var ung og med begrenset erfaring med utrykningskjøring og hadde hatt et lengre opphold i kjørepraksis. SHK mener at det er uheldig at føreren kjørte alene under de rådende føreforholdene, uten støtte eller oppfølging når det gjaldt fartsvalg i kjøreprosessen.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Sør-Øst RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner og praksis som sikrer at utrykningsførere med begrenset erfaring og/eller langtidsfravær får støtte og oppfølging når det gjelder utrykningskjøring og fartsvalg under ulike vei- og føreforhold.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Midt-Norge RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner og praksis som sikrer at utrykningsførere med begrenset erfaring og/eller langtidsfravær får støtte og oppfølging når det gjelder utrykningskjøring og fartsvalg under ulike vei- og føreforhold.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Vest RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner og praksis som sikrer at utrykningsførere med begrenset erfaring og/eller langtidsfravær får støtte og oppfølging når det gjelder utrykningskjøring og fartsvalg under ulike vei- og føreforhold.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Nord RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner og praksis som sikrer at utrykningsførere med begrenset erfaring og/eller langtidsfravær får støtte og oppfølging når det gjelder utrykningskjøring og fartsvalg under ulike vei- og føreforhold.
Sikkerhetstilråding Vei nr. 2024/05T
Utforkjøringsulykken på E18 ved Helland 18. januar 2023 oppstod som følge av at ambulansen kjørte utrykning i en for høy hastighet, spesielt sett i lys av de rådende føreforholdene, og at dette medførte at ambulansen mistet veigrepet. Sikkerhetsmarginene var ytterligere redusert som følge av at utrykningen foregikk med vinterdekk på bakhjulene som ikke oppfylte krav til mønsterdybde. Undersøkelsen har vist at Sykehuset i Vestfold HF manglet tilstrekkelige rutiner for å ivareta og kontrollere ambulansenes dekkutrustning, samt at flere andre helseforetak også manglet slike rutiner.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Sør-Øst RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner for å ivareta og kontrollere utrykningskjøretøyenes dekkutrustning, jf. forskrift 25. januar 1990 nr. 92 om bruk av kjøretøy (bruksforskriften).
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Midt-Norge RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner for å ivareta og kontrollere utrykningskjøretøyenes dekkutrustning, jf. forskrift 25. januar 1990 nr. 92 om bruk av kjøretøy (bruksforskriften).
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Vest RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner for å ivareta og kontrollere utrykningskjøretøyenes dekkutrustning, jf. forskrift 25. januar 1990 nr. 92 om bruk av kjøretøy (bruksforskriften).
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Nord RHF påser at ambulansetjenesten har rutiner for å ivareta og kontrollere utrykningskjøretøyenes dekkutrustning, jf. forskrift 25. januar 1990 nr. 92 om bruk av kjøretøy (bruksforskriften).
Sikkerhetstilråding Vei nr. 2024/06T
Utforkjøringsulykken på E18 ved Helland 18. januar 2023 oppstod som følge av at ambulansen kjørte utrykning i en for høy hastighet, spesielt sett i lys av de rådende føreforholdene, og at dette medførte at ambulansen mistet veigrepet. SHKs kartlegging har vist et mangfold av praksiser når det gjelder helseforetakenes sikkerhetsledelse av utrykningsvirksomheten, samt at helseforetakene har begrenset oppfølging av kjøreadferd og hastighet ved utrykningsoppdrag.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Sør-Øst RHF etablerer en standard for sikkerhetsledelse og oppfølging av trafikksikkerheten ved utrykningskjøring. Standarden bør inkludere instrukser og oppfølging av sikker kjøreadferd og hastighet under utrykning, samt hvordan tjenestens elektroniske oppdrags- og styringssystemer kan benyttes for systematisk oppfølging av trafikksikkerheten i virksomhetene.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Midt-Norge RHF etablerer en standard for sikkerhetsledelse og oppfølging av trafikksikkerheten ved utrykningskjøring. Standarden bør inkludere instrukser og oppfølging av sikker kjøreadferd og hastighet under utrykning, samt hvordan tjenestens elektroniske oppdrags- og styringssystemer kan benyttes for systematisk oppfølging av trafikksikkerheten i virksomhetene.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Vest RHF etablerer en standard for sikkerhetsledelse og oppfølging av trafikksikkerheten ved utrykningskjøring. Standarden bør inkludere instrukser og oppfølging av sikker kjøreadferd og hastighet under utrykning, samt hvordan tjenestens elektroniske oppdrags- og styringssystemer kan benyttes for systematisk oppfølging av trafikksikkerheten i virksomhetene.
- Statens havarikommisjon tilrår at Helse Nord RHF etablerer en standard for sikkerhetsledelse og oppfølging av trafikksikkerheten ved utrykningskjøring. Standarden bør inkludere instrukser og oppfølging av sikker kjøreadferd og hastighet under utrykning, samt hvordan tjenestens elektroniske oppdrags- og styringssystemer kan benyttes for systematisk oppfølging av trafikksikkerheten i virksomhetene.
Fakta
| Sted | E18, Helland, Holmestrand kommune |
| Hendelsesdato | 18.01.2023 |
| Ulykkestype | Utforkjøringsulykke |
| Veitype | Europavei |
| Fylke | Vestfold og Telemark |
| Kjøretøy/trafikant | Personbil, Varebil |
| Type transport | Persontransport |
| Ulykkeskategori | Ulykke med utrykningskjøretøy |