Delrapport 2 om kollapsen av Tretten bru i Øyer kommune 15. august 2022

Vei rapport 2024/03

Om morgenen 15. august 2022 kollapset Tretten bru, og falt ned i Gudbrandsdalslågen og på E6, etter å ha vært i drift i ca. 10 år. Tretten bru var en arkitekttegnet fagverksbru i limtre og stål. Delrapport 2 har fokus på bruforvaltning og oppfølging av Tretten bru gjennom bruas livsløp. Undersøkelsen har vist at det ble utvist for lite forsiktighet ved planlegging, prosjektering, kontroll og godkjenning av Tretten bru, samt at oppfølgingen av brua sviktet i 2016. Manglende kunnskap og læring etter tidligere hendelser er også en viktig årsaksforklaring til kollapsen av Tretten bru. For fremtidens bruforvaltning reiser undersøkelsen noen prinsipielle spørsmål.

Hovedkonklusjon på tekniske undersøkelser

Tretten bru kollapset mest sannsynlig som følge av blokkutriving i en av diagonalelementene av tre nær elvefundamentet i vestre del av elva. Det er overveiende sannsynlig at aktuelt bruddsted har vært utsatt for svekkelse over tid (utmatting). Dette er nærmere beskrevet i delrapport 1.

Hovedkonklusjon på undersøkelse av bruas livsløp og historikk

Tretten bru var en arkitekttegnet fagverksbru i limtre og stål, og ble bygget av Statens vegvesen i 2012 som en del av prosjektet E6 Øyer–Tretten. Undersøkelsen har vist at det ble utvist for lite forsiktighet relatert til risikoforholdene ved en utradisjonell brukonstruksjon, både ved planlegging, prosjektering, kontroll og godkjenning av Tretten bru. Kort byggetid, spennlengder og gjenbruk av eksisterende fundament var rammebetingelser som forelå for planleggingen av brua. Disse rammebetingelsene, i kombinasjon med materialvalget og et sterkt fokus på estetikk, bidro til at konstruksjonen ikke oppnådde robusthet.

Tretten bru var prosjektert i løpet av en overgangsperiode mellom gammelt og nytt regelverk. Ifølge overgangsbestemmelsene hadde prosjekterende mulighet til å forholde seg til gammelt regelverk. I ettertid kan man likevel kritisere alle parter for å ha valgt og akseptert et regelverk som viste seg å ha en alvorlig mangel (blokkutriving). Overgangen fra nasjonale standarder til felles-europeiske standarder for prosjektering av konstruksjoner (Eurokoder) var imidlertid omfattende og komplisert.

Blokkutriving er en bruddform som har vært inkludert i Eurokoden siden 2004, som følge av en bygningskollaps i Finland i 2003. Blokkutriving var likevel ikke omhandlet i den tidligere norske standarden som lå til grunn for prosjekteringen av Tretten bru i 2009–2011. Undersøkelsen har vist at det ikke var god nok kunnskapsoverføring om blokkutrivingens kritikalitet som bruddform fra den ble implementert i Eurokoden, og helt frem til kollapsen av Tretten bru.

Etter kollapsen av Perkolo bru i 2016, etterregnet Statens vegvesen Tretten bru etter gjeldende regelverk med kontroll mot blokkutriving. Statens vegvesen fant da alvorlige mangler ved Tretten bru, men det ble ikke evaluert og fulgt opp på en systematisk måte. Dette var en systemsvikt hos Statens vegvesen, som har sammenheng med manglende kunnskap om blokkutriving, samt svakheter ved bruforvaltningssystemet og risikohåndtering. Et viktig grunnlag for håndtering av risiko er at føre-var-prinsippet skal legges til grunn når konsekvensene er store, og man har manglende kunnskap om problemet. Havarikommisjonen mener at Tretten bru enten skulle vært stengt eller begrenset for trafikk umiddelbart i 2016 ved funn av overutnyttelse mot blokkutriving i flere av bruas knutepunkter.

Regionreformen (2020) har utløst noen utfordringer knyttet til avklaring av ansvarsforhold mellom Statens vegvesen og Innlandet fylkeskommune. Ressurser, kompetanse og systemer i fylkeskommunens bruforvaltning har imidlertid ikke hatt betydning for kollapsen av Tretten bru.

Sikkerhetslæring

Den eksterne gjennomgangen av bruforvaltningen og historikken for Tretten bru, som PwC har gjennomført på oppdrag for Statens vegvesen, har identifisert flere områder for forbedring av sikkerheten. Statens vegvesen har lansert flere relevante og viktige tiltak som vil kunne ivareta mange av sikkerhetsproblemene som undersøkelsen har identifisert.

Manglende kunnskap og læring etter tidligere hendelser er en viktig årsaksforklaring til kollapsen av Tretten bru. Derfor anser Havarikommisjonen det som viktig at denne undersøkelsen bidrar med sikkerhetslæring til relevante aktører, både nasjonalt og internasjonalt. For fremtidens bruforvaltning reiser undersøkelsen også noen prinsipielle spørsmål relatert til krisehåndtering i veisektoren, tilsynsmyndighet for fylkesvei, Vegdirektoratets myndighetsutøvelse, samt forvaltning og bruk av regelverk.

Statens havarikommisjon fremmer seks sikkerhetstilrådinger som følge av undersøkelsen.

Publisert 20.03.2024

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2024/07T

Tretten bru kollapset 15. august 2022 etter å ha vært i drift i om lag 10 år. En ekstern gjennomgang av Statens vegvesens bruforvaltning og historikken for Tretten bru har identifisert flere områder for forbedring av sikkerheten. Statens vegvesen har lansert flere tiltak for å sikre at myndighet og kontrollutøvelse har tilstrekkelig kapasitet, kompetanse og uavhengighet, og rutiner som ivaretar erfaringsoppbygging ved bruk av nye materialtyper og metoder.

Statens havarikommisjon tilrår Statens vegvesen å gjennomføre egne identifiserte tiltak:

  • En gjennomgang av organisering, roller/ansvar, prosesser og regelverk/lovverk for prosjektering, kontroll og godkjenning.
  • Regelverksutvikling/klargjøring knyttet til «duktilitet» og robusthet.
  • Regelverksutvikling og beslutningsstruktur for nye konstruksjoner og materialvalg.
  • Det gjøres avbøtende tiltak for mangler i dagens Brutus knyttet til loggføring og datauttrekk.

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2024/08T

Tretten bru kollapset 15. august 2022 etter å ha vært i drift i om lag 10 år. En ekstern gjennomgang av Statens vegvesens bruforvaltning og historikken for Tretten bru har identifisert flere områder for forbedring av sikkerheten. Statens vegvesen har lansert flere tiltak for å sikre at nye og eksisterende bruer har et inspeksjons- og oppfølgingsregime som ivaretar drift og vedlikehold, og fanger opp eventuelle eksisterende feil og mangler.

Statens havarikommisjon tilrår Statens vegvesen å gjennomføre egne identifiserte tiltak:

  • Bruforvalters rolle i godkjenning av nødvendig godkjennings- og vedlikeholdsinformasjon tydeliggjøres, herunder å sikre at all nødvendig dokumentasjon for konstruksjonens levetidsforutsetninger må foreligge.
  • Det etableres prosess og beredskap for gjennomføring av granskning og/eller oppfølging av funn der man avdekker at konstruksjoner kan inneholde konstruksjonsmessige feil og mangler, også disse som ikke kan avdekkes under inspeksjoner.
  • Risikobasert etterkontroll av eksisterende bruer innarbeides i forvaltningsregimet som en systematisk etterkontroll i tillegg til inspeksjonsregimet.
  • Innføring av FDV-system inklusive dokumentasjonssystem for bru ferdigstilles. Dokumentasjonssystem prioriteres og skal være ferdig i løpet av 2024.
  • Det gjennomføres kompetanseheving på forvaltning og vedlikehold av trebruer.

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2024/09T

Tretten bru kollapset 15. august 2022 etter å ha vært i drift i om lag 10 år. Brua førte fylkesvei 254 over E6 og Gudbrandsdalslågen. Etter brukollapsen var det innledningsvis uklart for Innlandet fylkeskommune hvem som «eide krisen» og hadde ansvaret for hendelsen, samt at det var usikkerhet rundt fylkeskommunens og Statens vegvesens mandat til å ta ulike beslutninger. Det er en forutsetning for god krisehåndtering at roller og ansvarsområder er tydeliggjort og avklart før en krise inntreffer.

Statens havarikommisjon tilrår at Samferdselsdepartementet klargjør og etablerer veiaktørenes roller og ansvarsområder for krisehåndtering, sikkerhet og beredskap.

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2024/10T

Tretten bru kollapset 15. august 2022 etter å ha vært i drift i om lag 10 år. Brua førte fylkesvei 254 over E6 og Gudbrandsdalslågen. Ressurser, kompetanse og systemer i Innlandet fylkeskommunes bruforvaltning hadde ikke betydning for kollapsen av Tretten bru. Havarikommisjonen mener likevel at fylkeskommunene ikke er i bedre stand enn Statens vegvesen til å avdekke og korrigere eventuelle svakheter i egen bruforvaltning og eget inspeksjonsregime, og påpeker derfor behovet for et eksternt tilsynsorgan.

Statens havarikommisjon tilrår Samferdselsdepartementet å gi Vegtilsynet myndighet til å føre tilsyn med at krav om sikkerhet knyttet til fylkesveiinfrastrukturen er ivaretatt av fylkeskommunene.

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2024/11T

Tretten bru kollapset 15. august 2022 etter å ha vært i drift i om lag 10 år. Vegdirektoratet framsto som passiv både i kontroll og godkjenning av prosjekteringsgrunnlaget for Tretten bru, samt i forbindelse med gjennomgangen av fagverksbruene i 2016 og de tilhørende sikkerhetskritiske funnene ved Tretten bru. Havarikommisjonen stiller spørsmål ved om kontroll- og myndighetsoppgaver innenfor bruområdet bør være en tilsynsoppgave som ligger utenfor Statens vegvesen. Havarikommisjonen er også usikker på om dagens organisering av myndighetsutøvelsen, hvor Myndighet og regelverk er organisert under Vegdirektoratet i Statens vegvesen, sikrer tilstrekkelig uavhengighet til å ta beslutninger av sikkerhetshensyn.

Statens havarikommisjon tilrår at Samferdselsdepartementet utreder kontroll- og myndighetsoppgavene som er tillagt Statens vegvesen, og hvorvidt det er tilstrekkelig uavhengighet til å ta beslutninger av sikkerhetshensyn.

Sikkerhetstilråding Vei nr. 2024/12T

Tretten bru kollapset 15. august 2022 etter å ha vært i drift i om lag 10 år. Brua var prosjektert i løpet av en overgangsperiode mellom gammelt og nytt regelverk. I ettertid kan man kritisere alle parter for å ha valgt og akseptert et regelverk som viste seg å ha en alvorlig mangel. Det er uheldig at lovgivningen er så komplisert at det kan føre til usikkerhet og feil anvendelse hos myndigheter og brukere. Undersøkelsen har reist spørsmål om denne problemstillingen også kan være gjeldende i dag.

Statens havarikommisjon tilrår at Samferdselsdepartementet avklarer og formidler til brukerne av regelverket, forholdet mellom veglova og plan- og bygningsloven i relasjon til prosjektering, kontroll og godkjenning av bruer. Herunder regelverkets rangordning og eventuelt regelverkets tilbakevirkende kraft for eksisterende konstruksjoner.

Fakta

Sted Tretten bru, fv. 254, Øyer
Hendelsesdato 15.08.2022
Ulykkestype Annen ulykke
Veitype Fylkesvei
Fylke Innlandet
Kjøretøy/trafikant Personbil, Vogntog påhengsvogn
Type transport Godstransport, Privat transport
Ulykkeskategori Annen ulykke