Rapport om utforkjøringsulykke på fv. 465 Vesterdalsvegen i Kvinesdal 14. juli 2019
Vei rapport 2020/03
14. juli 2019, under utrykning til en traktorulykke, kjørte en brannbil med et brannmannskap på fem utenfor veien og kolliderte med en bergnabb. Utrykningslederen ble kastet ut av bilen og omkom som følge av ulykken. Undersøkelsen har avdekket et forbedringspotensial når det gjelder informasjonsflyten mellom nødmeldesentralene og mannskapet i brannbilen i forbindelse med utrykningen. Undersøkelsen har også vist at fartsvalg i kombinasjon med forhold ved vegen og kjøretøyet bidro til at brannbilen havnet utenfor veibanen. Havarikommisjonen mener at manglende bruk av bilbelte var avgjørende for at ulykken ble en dødsulykke.
Undersøkelsen har avdekket forbedringspotensial ved tekniske løsninger og i kommunikasjonen mellom nødmeldesentralene og utrykningsenhet. Forsinkelse i varsling og upresis informasjon, bidro til at brannmannskapet fikk inntrykk av at utrykningen var presset på tid. Dette økte utrykningens risikonivå. Havarikommisjonen mener at forbedringer i informasjonsflyt og teknologi, vil kunne bidra til at riktig og relevant informasjon tilflyter alle nødetater i en tidlig fase.
Undersøkelsen har vist at brannbilen hadde en hastighet på opp mot 100 km/t på vei inn i venstresvingen. Fartsgrensen på ulykkesstedet var 60 km/t. En manøvrering mot høyre før svingen, med et tungt kjøretøy i denne hastigheten, bidro til at føreren mistet kontrollen og kjørte utenfor veibanen. Svingens utforming vanskeliggjorde også manøvreringen av brannbilen ytterligere i denne situasjonen. Brannbilen hadde fritak fra krav om Elektronisk stabilitetsprogram (ESP) og var heller ikke utstyrt med dette førerstøttesystemet. Undersøkelsen har sannsynliggjort at dersom utrykningsbilen hadde vært utstyrt med ESP ville dette bedret forutsetningene for å kunne kjøre sikkert gjennom svingen.
Undersøkelsen har også vist at risikoen ved utrykningskjøring ikke ble håndtert i tilstrekkelig grad ved Brannvesen Sør IKS. Havarikommisjonen vektlegger at det er organisasjonens ansvar å tilrettelegge for at utrykningskjøringen kan skje så sikkert som mulig, gjennom å fremme organisatorisk, teknisk og systemisk støtte til dette.
Brannbilen var ny i 2017 og hadde god kollisjonssikkerhet. Brannbilens hastighet var også tilstrekkelig redusert før den kolliderte med bergnabben til at kollisjonsenergien alene ikke medførte alvorlig skade. Det var også overlevelsesrom på alle sitteplasser etter kollisjonen. Havarikommisjonen mener derfor at manglende bilbeltebruk var avgjørende for det fatale utfallet av utforkjøringen.
Publisert 18.08.2020
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2020/03T
Undersøkelsen av utforkjøringsulykken i Kvinesdal 14. juli 2019 avdekket svakheter ved tekniske løsninger og informasjonsflyt mellom nødmeldesentralene og utrykningsenhet. Blant annet trakk vanskeligheter med å lokalisere stedet for hendelsen oppmerksomhet, og bidro til å svekke 110-sentralens innhenting og registrering av informasjon fra AMK. Dette igjen bidro til at brannmannskapet hadde mangelfull forståelse av oppdraget og inntrykk av at utrykningen var presset på tid.
Statens havarikommisjon tilrår Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap å iverksette tiltak som bidrar til at nødmeldingssentralene kan dele opprinnelsesmarkering og primærinformasjon om hendelser som involverer flere nødetater.
Sikkerhetstilråding VEI nr. 2020/04T
Undersøkelsen av utforkjøringsulykken i Kvinesdal 14. juli 2019 har sannsynliggjort at dersom utrykningsbilen hadde vært utstyrt med ESP (Elektronisk Stabilitets Program) ville dette bedret forutsetningene for å kunne kjøre sikkert gjennom svingen. Brannbilen var registrert ny i 2017, men visse typer brannbiler er unntatt fra kravene til ESP selv om de godkjennes som utrykningskjøretøy av Statens vegvesen. SHT mener at ESP utgjør en viktig barriere mot ulykker ved utrykningskjøring, spesielt i de tilfeller hvor sikkerhetsmarginene blir små som følge av behov for å komme fort fram.
Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen gjennomgår regelverk og praksis for godkjenning av utrykningskjøretøy uten ESP (Elektronisk Stabilitets Program) i lys av sikkerheten ved utrykningskjøring.
Fakta
| Sted | Fv. 465 Omland i Kvinesdal kommune, Agder fylke |
| Hendelsesdato | 14.07.2019 |
| Ulykkestype | Utforkjøringsulykke |
| Veitype | Fylkesvei |
| Fylke | Agder |
| Politidistrikt | Agder |
| Kjøretøy/trafikant | Lastebil |
| Veiregion | Region sør |
| Ulykkeskategori | Ulykke m/ kjøretøy over 7500 kg |