Rapport om alvorlig jernbanehendelse ved Oslo T-bane - tilbakegliding ved Sinsen stasjon 10. september 2009
Bane rapport 2010/07
Torsdag 10. september 2009 klokka 0605 begynte tog 502 å gli ukontrollert bakover rett før plattformkanten på Sinsen T-banestasjon. Toget gled rundt 200 meter før det stoppet. Havarikommisjonen hadde i forkant av hendelsen på Sinsen 10. september fått varsel om flere hendelser med glidning med T-banevognene MX3000 på glatte skinner. Bakoverglidningen er en enkelt hendelse som kun har oppstått en gang med MX3000, hvor det sannsynligvis har vært forurensning på sporet som har gjort det glatt. Undersøkelsen av toget viste at den delen av nødbremsesystemet som låser første boggi på toget ikke tok høyde for bakoverglidning. På bakgrunn av dette har Oslo T-banedrift AS (OTD), Oslo Vognselskap AS og togleverandøren Siemens gjort endringer i programvaren som styrer låsingen av første boggi. Endringen medfører at ved tilbakeglidning skal boggien låses i glideretningen, for å kunne oppnå best effekt av låste hjul. Glidning, også kalt forlenget bremsevei, er rapportert når det har vært en overraskende endring i skinneforholdene til glatte skinner, som ising og løvfall. Den 15.10.2008 ble det rapportert til havarikommisjonen at tog 303 ikke klarte å bremse ned med vanlig driftsbrems fra Sognsvann til Tåsen, men at det stoppet på mindre enn 200 meter etter at nødbremsen ble aktivert. I løpet av undersøkelsen oversendte OTD 5 andre tilfeller av alvorlig glidning som ikke var varslet til havarikommisjonen. Hendelsene med glidning er en sammensatt problemstilling som omhandler ufullstendig testing av MX3000 på glatte skinner, bremser og glidevern som ikke var optimal justert, mangler ved føreropplæring rundt bremser samt vedlikehold av MX3000 og skinnene. Havarikommisjonen fremmer 4 sikkerhetstilrådinger med sikte på å: . forbedre kontroll av flensesmøring . vurdere om spyling av skinnene skal utføres utover uke 38-45 . styrke opplæringen av t-baneførere relatert til kjørestil og bremser . forbedre de interne rutinene i OTD rundt informasjon
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding JB nr. 2010/12T
Det er avdekket at samarbeidet og samhandlingen mellom alle involverte parter ikke fungerer optimalt internt i OTD. Informasjon internt burde kunne fungere uavhengig av ekstern organisering av kollektivtrafikken. For å finne ut om samarbeidet og kommunikasjonen mellom de forskjellige enhetene fungerer optimalt, bør det vurderes å gjennomføre en undersøkelse av området samarbeid og kommunikasjon.
Havarikommisjonen tilrår Statens jernbanetilsyn å anbefale OTD å vurdere om de interne rutinene bør forbedres, slik at alle operative avdelinger får tilstrekkelig informasjon vedrørende alle forhold av betydning for OTD sin virksomhet.
Sikkerhetstilråding JB nr. 2010/11T
Det kan virke som at OTD har lagt stor vekt på at teknikken rundt bremsene på MX3000 skal være i stand til å stoppe toget under alle forhold. Større fokus på kjørestil og bremsing under ulike føreforhold og i fall/stigning i opplæringen, vil gjøre førerne bedre rustet til å kjenne igjen situasjoner som kan være kritiske, og hvordan dette skal håndteres.
Havarikommisjonen tilrår Statens jernbanetilsyn å anbefale OTD å vurdere om opplæringen av førere relatert til kjørestil og bremsing skal styrkes.
Sikkerhetstilråding JB nr. 2010/10T
Rene skinner og hjul er avgjørende for å oppnå tilstrekkelig friksjon som skal sikre optimal bremseeffekt. Spyling av skinnene gjøres i høstperioden som er definert til uke 38-45 i følge Infrastrukturenheten sin instruks. På bakgrunn av friksjonsforholdenes vesentlige påvirkning av stopplengde, bør renhold av skinner utføres oftere enn overnevnte uker.
Havarikommisjonen tilrår Statens jernbanetilsyn å anbefale OTD å vurdere om spyling, eller andre dokumenterbare tiltak, skal utføres utover uke 38-45 slik at Kravforskriften oppfylles under alle forhold.
Sikkerhetstilråding JB nr. 2010/09T
Søl, og fett på feil sted er et kjent problem i fm innstillingen av smøredyser. Dysene er sensitive for fremmedlegemer i sporet, som kan forårsake at dysene kan komme ut av korrekt posisjon. Dette gjelder smøreanlegg både på arbeidsmaskiner, og T-bane vogner som MX3000. Vurderingen av riktig mengde fett er basert på visuell kontroll. Det er viktig med god opplæring, og felles forståelse av hva som er riktig mengde fett.
Havarikommisjonen tilrår Statens jernbanetilsyn å anbefale OTD å vurdere om kontroll av flensesmøring kan forbedres.
Fakta
| Sted | Sinsen T-banestasjon |
| Hendelsesdato | 10.09.2009 |
| Tog No. | 502 |
| Driftsform | Strekning med fjernstyring |
| Stillverksanleggstype | Stillverk |
| ATC | FATC |
| Type transport | T-bane |
| Type hendelse | Løpsk materiell |
| Materiell kategori | Motorvognsett |
| Operatør | Sporveien T-banen AS |
| Banestrekning | Annet |