Rapport om dødsulykke ved Storforshei, Nordlandsbanen 7. desember 2019
Bane rapport 2020/09
Lørdag 7. desember 2019 omkom en gravemaskinfører idet et godstog kjørte på en gravemaskin som utførte vedlikeholdsarbeid for Bane NOR ved Storforshei mellom Mo i Rana og Ørtfjell på Nordlandsbanen. Gravemaskinføreren var del av et arbeidslag på tre personer som arbeidet på stedet i forkant av ulykken. Havarikommisjonen har ikke funnet en tydelig og avgjørende faktor som førte til ulykken, men undersøkelsen har avdekket flere sikkerhetsproblemer som kan ha medvirket til at ulykken kunne skje.
I forkant av ulykken ble rutegrafen benyttet for å planlegge dagens siste disponering. Det er ulik toggang på hverdager og lørdager i området der arbeidet pågikk. Hovedsikkerhetsvakten baserte seg på rutegrafen for dagen før, for å danne seg et bilde av togtrafikken som skulle avvikles før de kunne starte arbeidet på sporet igjen. Togtrafikken er annerledes fra fredag til lørdag, med et tog mer i tidsrommet for ulykken på lørdag. Rutegrafen er ikke ment å være et verktøy for detaljplanlegging av disponeringer.
For å kunne gi tilgang til disponering av spor for denne type arbeid må Bane NOR SF utstede en kunngjøring for det konkrete arbeidet. Uten denne har ikke togekspeditører lov til å gi tilgang til sporet.
Hovedsikkerhetsvakter har ifølge Bane NOR SF sin instruks en overvåkningsfunksjon ved at man skal påse at sporet er klart for tog idet dette skal passere, og ved at arbeidslag skal varsles om at det kommer tog. I dette tilfellet forlot hovedsikkerhetsvakten arbeidsområdet for å gjøre seg klar til disponeringen. I området hvor hovedsikkerhetsvakten befant seg er det en skjæring, slik at vedkommende ikke hadde oversikt over arbeidsstedet. Han hadde derfor ikke mulighet til å gripe inn tidligere i det gravemaskinen kjørte ut på sporet, eller varslet om at tog var på vei til å passere arbeidsstedet.
Havarikommisjonen har også avdekket manglende bruk av sikker jobb-analyse (SJA) som verktøy for å ha kontroll over restrisiko etter tidligere gjennomførte risikovurderinger og SJA. Dette har også blitt avdekket ved tidligere undersøkelser.
Statens havarikommisjon fremmer to sikkerhetstilrådinger i undersøkelsen. En sikkerhetstilråding retter seg mot bruk av informasjon for planlegging av arbeid til annet enn det det er tiltenkt, og at dette kan føre til feil situasjonsforståelse og beslutningsgrunnlag. Den andre sikkerhetstilrådingen er rettet mot virkemidler som viser at det er gitt disponering på strekningen for arbeidslag.
Foto: SHK
Publisert 01.12.2020
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding JB nr. 2020/10T
Lørdag 7. desember 2019 omkom en person da et godstog kjørte på gravemaskinen han satt i. Vedkommende var ansatt hos en entreprenør som utførte vedlikeholdsarbeid for Bane NOR SF ved Storforshei på Nordlandsbanen. Arbeidet ble utført ved disponering av sporet mellom den ordinære togtrafikken. Arbeidslaget brukte rutegraf til planlegging av arbeidet som et supplement til kunngjøringen.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF kartlegge hvorvidt det har utviklet seg en uheldig praksis med bruk av alternative informasjonskilder for planlegging av arbeid i spor.
Sikkerhetstilråding JB nr. 2020/11T
Lørdag 7. desember 2019 omkom en person da et godstog kjørte på gravemaskinen han satt i. Vedkommende var ansatt hos en entreprenør som utførte vedlikeholdsarbeid for Bane NOR SF ved Storforshei på Nordlandsbanen. Arbeidet ble utført ved disponering av sporet mellom den ordinære togtrafikken. En tillatelse til å arbeide i sporet blir formidlet muntlig.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF utrede mulige virkemidler som kan synliggjøre for et arbeidslag at sporet disponeres.
Fakta
| Sted | Storforshei, Nordland |
| Hendelsesdato | 07.12.2019 |
| Tog No. | 5797 |
| Driftsform | Strekning uten linjeblokk |
| Stillverksanleggstype | Stillverk |
| Km på banestrekning | 542 |
| Type transport | Godstog |
| Type hendelse | Sammenstøt |
| Materiell kategori | Lokomotiv |
| Operatør | CargoNet AS |
| Banestrekning | Nordlandsbanen |