Rapport om luftfartsulykke ved Bergen lufthavn Flesland 31. januar 2005 med ATR 42-320, OY-JRJ, operert av Danish Air Transport

Taleregistratoropptaket fra hendelsen ble overspilt siden varigheten på opptaket var kun 30 minutter og strømforsyningen til registratoren ikke ble brutt etter landing.

SHT har erfart at flere operatører mangler prosedyrer for å sikre at registrerte data blir bevart, og tilrår at JAA/EASA vurderer om regelverket (Appendix 1 JAR OPS 1.1045 pkt. 11) bør spesifisere at det skal utarbeides prosedyrer for bevaring av flyge- og taleregistrator i operasjons­manualene, slik at man i større grad sikrer at kravene til bevaring av slike data (JAR OPS 1.160) overholdes. 

Feilaktig montering av mutre på høyderorets hengslebolter ble ikke avdekket. Fabrikantens vedlikeholds­underlag spesifiserer ikke at det er påkrevd med dobbelt­kontroll etter installasjon av høyderor. Vedlikeholds­organisasjonen har ansvar for å identifisere hvilke vedlikeholdsoppgaver og prosesser som er sikkerhets­kritiske og krever spesielle tiltak for å oppdage og korrigere eventuelle feil. Samtidig har operatøren et ansvar for å spesifisere hvilket vedlikeholds­arbeid som skal utføres og til hvilken standard når de kjøper vedlikeholdstjenester fra en vedlikeholds­organisasjon. SHT mener denne ansvars­fordelingen kan føre til at den systematiske vurderingen og spesifikasjonen av hvilke arbeidsoppgaver som skal være gjenstand for dobbeltkontroll ikke blir gjort.

SHT tilrår derfor at JAA/EASA vurderer om regelverket bør endres for i større grad å sikre at sikkerhetskritiske systemer blir underlagt dobbelt­kontroll etter utført vedlikeholds­arbeid. Det bør spesielt vurderes om fabrikanten bør pålegges et ansvar i denne forbindelse.