Jernbaneulykken ved Finneidfjord – hovedfunn fra Statens havarikommisjon
En alvorlig ulykke med store konsekvenser
Torsdag 24. oktober 2024 kl. 14:14 kjørte tog 471 inn i skredmasser ved Finneidfjord. I sammenstøtet sporet lokomotivet av, veltet og fortsatte sammen med vogn 1 og 2 ned en skråning før det traff vegskulderen på E6. Lokomotivføreren omkom, og fem passasjerer ble lettere skadet.
Ulykken fikk også betydelige samfunnsmessige konsekvenser. Nordlandsbanen og E6 ble stengt i flere dager, noe som førte til lange omkjøringer via Sverige, forsinkelser i varetransport og påvirkning på næringsliv og samferdsel.
Skred var den direkte årsaken
Den direkte årsaken til ulykken var et steinskred på mellom 100 og 150 m3, hvor om lag 30 m3 blokkerte jernbanesporet da toget passerte. Området var kjent for høy skredrisiko, og det hadde også tidligere gått skred på samme sted.
Skredet ble utløst i en periode med kraftig nedbør over tid. Terrenget var bratt med oppsprukket og forvitret berg. Skredet forble uoppdaget til toget ankom. Lokomotivføreren hadde derfor ingen mulighet til å unngå sammenstøtet.
Flere medvirkende faktorer
Undersøkelsen viser at flere forhold bidro til at ulykken kunne skje:
- Det hadde vært betydelige nedbørsmengder i forkant av ulykken som bidro til økt ustabilitet i fjellet.
- Skredet forble uoppdaget frem til toget kom.
- Tidligere bergsikringstiltak var ikke tilstrekkelige og var ikke utført i tråd med gjeldende standard (Eurokode 7).
- Tiltakene kan ha gitt en oppfatning av at området var bedre sikret enn det faktisk var, og bidro til at andre risikoreduserende tiltak ble fjernet uten nødvendige risikovurderinger.
– Undersøkelsen viser at Eurokode 7 ikke ble benyttet da sikringstiltak ble gjennomført i 2018. Dermed ble det heller ikke gjort en samlet vurdering av totalstabiliteten i området. Dette er forhold som kan ha medvirket til at tiltakene ikke ga tilstrekkelig effekt sier avdelingsdirektør Ida Grøndahl i Havarikommisjonen.
– Samtidig viser undersøkelsen at det i Bane NOR har vært ulike oppfatninger av når Eurokode 7 skal brukes. Når det ikke finnes tydelige retningslinjer eller veiledninger for dette, øker risikoen for at nødvendige vurderinger ikke blir gjennomført, sier Grøndahl.
Organisatoriske sårbarheter
Havarikommisjonen peker også på organisatoriske forhold hos Bane NOR:
- Tilgjengelig kunnskap og data ble ikke i tilstrekkelig grad brukt i det forebyggende sikkerhetsarbeidet.
- Det var mangelfull samhandling mellom lokale og sentrale fagmiljøer.
- Ansatte i roller med betydning for sikkerheten hadde ikke tilstrekkelig opplæring i sikkerhetsstyringssystemet.
- Risikoanalyser var i for liten grad kjent og brukt som beslutningsgrunnlag.
– Vi ser at også at ledelse og administrative funksjoner har en viktig rolle i sikkerhetsarbeidet. Undersøkelsen viser at disse i liten grad gis opplæring i Bane NORs systemer. Det er nødvendig å styrke opplæringsregimet slik at alle funksjoner med betydning for sikkerheten har en felles forståelse av hvordan risikostyring skal brukes i praksis, sier avdelingsdirektøren.
Sikkerhetstilrådinger
Statens havarikommisjon kommer med flere sikkerhetstilrådinger til Bane NOR for å forbedre jernbanesikkerheten:
- Utarbeide klare retningslinjer for bruk av Eurokode 7 ved geoteknisk prosjektering.
- Styrke opplæringen i sikkerhetsstyring for roller med betydning for sikkerheten i Bane NOR.
- Bedre utnyttelse av kunnskap, data og styrket samhandling i skredsikringsarbeidet.
– Bane NOR samler inn og forvalter store mengder data. Vi anbefaler at virksomheten i større grad ser dette i sammenheng og vurderer hvordan informasjonen kan brukes bredere i organisasjonen. Relevante data bør gjøres tilgjengelige for flere enn dem som hadde det opprinnelige behovet, slik at kunnskapen kan bidra bedre i det forebyggende sikkerhetsarbeidet, sier avdelingsdirektøren.
Les hele rapporten her.
Ulykkesstedet. Foto: SHK
Skredet og en avsporet vogn. Foto: SHK