Rapport om jernbaneulykken ved Arna stasjon: Godstoget kjørte med svært lite bremsekraft

Det var 22. mars 2024 at det 816 tonn tunge godstoget sporet av og veltet i inngangen til Arnanipatunnelen ved Arna stasjon.  En person ble lettere skadet. De materielle skadene på tog og infrastruktur er anslått til nærmere 80 millioner kroner. 

Nå viser Statens havarikommisjon (SHK) sin undersøkelse at toget manglet  nesten all bremsekraft. 

– Den direkte årsaken til kollisjonen var at hovedledningen mellom godsvognene og lokomotivet ble stengt i forbindelse med feilretting, men ble glemt åpnet før avgang fra Bergen terminal. Dette gjorde at vognenes bremser ikke lot seg tilsette fra lokomotivet.

Hovedledningen går gjennom hele toget og sørger for at lokfører kan tilsette bremser på alle vognene. Når denne ble stengt, var det kun virksomme bremser igjen på lokomotivet.

– En rekke medvirkende faktorer bidro til at ulykken skjedde
  
Det var ikke kun denne enkeltfeilen som utløste ulykken. Da lokfører testet bremsene etter avgang ble dette gjort i stigning, og lokfører oppfattet at hele toget bremset, mens det i virkeligheten kun var lokomotivets bremser som virket. 

Flere andre faktorer var også til stede: Feilrettingen var verken planlagt eller fulgte en fast rutine, og togleder tok kontakt for å undersøke om avgangen kunne fremskyndes. Dette skjedde mens føreren var i arbeid med feilrettingen. 

– Glipper og forglemmelser kan lettere oppstå ved rutineoppgaver, svært like, komplekse eller dårlig organiserte arbeidsoppgaver, og  som i dette tilfellet ved avbrytelser. En rekke medvirkende  faktorer bidro altså til ulykken, sier avdelingsdirektør for bane i Statens havarikommisjon (SHK), Ida Hogganvik Grøndahl.  

Sikringsanlegg og sporutrusting på Arna stasjon fungerte som tiltenkt

Inne på Arna stasjon fortsatte godstoget i 75 km/t forbi  et stoppsignal før det ble ledet inn på et annet spor, ved siden av hovedsporet. Der støtte det sammen med en endebutt før det sporet av og fortsatte opp en skråning ved siden av inngangen til Arnanipatunnelen. Deler av toget havnet inni tunnelen  før det stanset.

SHK mener sporutrustningen og sikringsanlegget på Arna stasjon fungerte som tiltenkt. Godstoget ble ledet bort fra hovedsporet av den avledende sporvekselen, noe som begrenset den videre ferden inn i tunnelen. Jernbaneinfrastrukturen er ikke konstruert for at tog skal kjøres med så lav bremsevirkning som var tilfelle her.

Kritisk til manglende risikovurdering og løsning på kjent feil 

Da en skjerm i førerrommet ikke virket før avgang begynte lokomotivføreren med feilsøking. Feilen var ikke sikkerhetskritisk, men lokfører ønsket å løse den før avgang. Løsningen var en full omstart av lokomotivet. Det var i forbindelse med dette at hovedledningskranene ble stengt. Feilen var kjent for de ansatte i godstogselskapet og de som vedlikeholder lokomotivet, likevel var den ikke løst. Det var heller ikke laget en rutine for feilsøking og feilretting.

– Vi er kritiske til at gjentagende feil ikke blir permanent rettet eller at det blir gitt instrukser om hvordan dette skal håndteres av lokomotivfører, sier Hogganvik Grøndahl.

Ifølge undersøkelsen har denne typen situasjoner med stenging av hovedledningskraner foregått hyppigere på Alstom Traxx F160 AC3 (BR187) enn på andre lokomotivtyper. Lokomotivtypen synes dermed å ha en større sårbarhet for feilhandling med potensiale for alvorlige konsekvenser.

OnRail får kritikk for ikke å ha gjennomført en risikovurdering av å ta i bruk lokomotivtypen, spesielt med tanke på situasjoner som kan kreve stenging av hovedledningskraner. SHK tilrår også brukerne av lokomotivet BR187 i Norge å påse at produsentens anvendelsesbetingelser for lokomotivets systemer ivaretas.
 
Mangelfull samhandling under redningsarbeidet 

Ifølge rapporten var situasjonen etter ulykken uoversiktlig. Det oppstod flere misforståelser mellom togledersentralen i Bergen og nødetatene om lokalisering og eventuell evakuering av et passasjertog som hadde stanset i Arnanipatunnelen etter å ha mottatt et nødanrop fra lokfører på godstoget.

– Årsaken til at det tok lang tid, rundt fire timer, før de nærmere 170 passasjerene ble evakuert fra persontoget er sammensatt, men undersøkelsen har vist hvor viktig det er at det øves tilstrekkelig på samhandling. Vi anbefaler derfor Bane NOR å øve mer med nødetatene for å være best mulig rustet til å håndtere ulykker, sier avdelingsdirektøren for baneavdelingen i SHK. 

Læringspunkter:

• Når et jernbaneforetak tar i bruk et nytt jernbanekjøretøy, er det viktig å skaffe oversikt over og risikovurdere eventuelle ulikheter i betjening i forhold til hva en er vant med. Dette inkluderer betingelsene for bruk som angis av produsenten for å avdekke om disse innebærer endring i operasjonelle rutiner før kjøretøyet tas i bruk. Feilsøking og feilrettingsprosedyrer som medfører inngrep i kjøretøyets bremsesystemer bør gis spesiell oppmerksomhet. 

• Aktørene i ulykken hadde problemer med å ta og besvare nødanrop korrekt i den stressende situasjonen. Det er svært viktig at man har tilstrekkelig øvelse på dette for å være trygg på at man kan betjene utstyr korrekt i en kritisk situasjon. 

• Den enkelte fører vil svært sjelden oppleve store avvik ved en prøvebrems, det er derfor viktig at denne operative barrieren utføres nøyaktig og at man er klar over at denne kan bidra til å avdekke feil. 

Les hele rapporten her.