Undersøkelse av taubaneulykken i Surnadal: Barn hang fast i startnummervest i 400 meter

Der ble livreddende førstehjelp raskt iverksatt, og 6-åringen ble fraktet med luftambulanse til sykehus. Barnet lå i kunstig koma i tre døgn før det ble skrevet ut.

– Alpinanlegg har myndighet til å nekte bruk av klær og utstyr som kan utgjøre en fare i heisen. Vår undersøkelse viser at Surnadal alpinsenter ikke oppdaget at barnet brukte en altfor stor startnummervest, noe som utgjorde en risiko for at den skulle hekte seg fast. Ingen observerte heller barnet som ble slept i 400 meter før stoppsnoren på toppen ble brutt, sier avdelingsdirektør for bane i Statens havarikommisjon (SHK), Ida Hogganvik Grøndahl.

Medbringer av t-krok-typen, med heisbua i bakgrunnen, og startvesten. Foto: SHK

Vesten hindret frie luftveier for barnet 
Hendelsen skjedde i forbindelse med et organisert alpinrenn i Telenorkarusellen, et lavterskel skiarrangement for barn opp til 12 år i regi av Norges Skiforbund og hovedsponsor Telenor. Norges Skiforbund står for innkjøp og utsending av utstyrspakker, mens lokale idrettslag står for den praktiske gjennomføringen.

6-åringen, som tok heisen sammen med et annet barn, fikk underveis problemer og falt av. På dette tidspunktet hadde t-kroken (medbringeren) hektet seg fast i 6-åringens for store startnummervest. Det førte til at vestens halslinning strammet seg rundt halsen og hindret frie luftveier, og barnet ble slept etter heisen til toppen av heistraseen. På avstigningsplassen ble barnet trukket over nødstoppsnoren slik at heisen stanset.

Manglende dokumentert risikovurdering av fasthenging 
Startnummervesten var tildelt den lokale alpingruppa av Skiforbundet som del av en standard utstyrspakke til Telenorkarusellen. Strekktester som SHK har fått utført, viser at vestens halslinning tåler en makslast på opptil 63 kilo. Det er langt mer enn normalvekten for barn opptil 12 år.

– Vår undersøkelse viser at Surnadal alpinsenter hadde et sikkerhetsstyringssystem, men manglet dokumenterte risikovurderinger. Faren for fasthenging var heller ikke beskrevet i instrukser eller prosedyrer. Alpinanlegg bør ha klare retningslinjer for hva som er tillatt og hva som ikke tillatt av utstyr og plagg i heisen.  Det finnes mange tilsvarende startnummervester fra ulike leverandører som brukes i alpinrenn for barn, sier Grøndahl.

Har ikke vurdert risikoen godt nok 
Fra 2004 til og med første halvdel av 2025 har Statens jernbanetilsyn identifisert 168 innrapporterte hendelser om fasthenging. Hendelsene omfattet alle typer skitrekk. De antar selv at det reelle antallet hendelser i perioden er langt høyere.

– Barnet fikk en startnummervest som var for stor. Det ga flere muligheter for at t-kroken kunne hekte seg fast i vesten. Vesten var laget i et slitesterkt materiale uten svake punkter som gir etter ved fasthenging. Det viser at designet ikke var risikovurdert for sluttbruker – verken av Skiforbundet, Telenor eller alpingruppa, sier avdelingsdirektør for bane i SHK, Ida Hogganvik Grøndahl.

I etterkant av ulykken har Skiforbundet planer om å endre designet på nye vester ved å erstatte strikkene i siden med borrelås. Halslinningen, som SHK vurderer å være det mest kritiske punktet, vil ikke bli endret.

Undersøkelsen har ikke avdekket noe som tilsier at teknisk feil ved selve heisen eller t-kroken (medbringeren) var medvirkende til ulykken.

En sikkerhetstilråding – flere læringspunkter 
SHK fremmer en sikkerhetstilråding til Statens jernbanetilsyn om å følge opp at alpinsenterets sikkerhetsstyringssystem faktisk bidrar til sikker drift.

I tillegg peker SHK på flere generelle læringspunkter til bransjen: 

Læringspunkter til alpinanlegg generelt 

1. Fasthenging er en risiko som må tas på alvor. 
   Et godt tilpasset sikkerhetsstyringssystem setter tydelige føringer for hvordan sikkerhetsarbeidet skal gjennomføres i anlegget. 
2. Inkluder risiko for fasthenging i virksomhetens sikkerhetsstyring. 
   Fareidentifikasjon og risikovurderinger må jevnlig oppdateres.
3. Ansatte som følger med i påstigningsområdet og oppsyn i traseen er viktig 
   – dette sikrer at fasthengingssituasjoner kan oppdages og avverges tidlig. 
4. Konsekvensreduserende barrierer må fungere, særlig stoppsnoren. 

Læringspunkter til aktører i omsetningskjeden for startnummervester 

1. Startnummervester må utformes slik at de ikke utgjør fare for sluttbrukeren, spesielt når sluttbrukeren er små barn. 
2. Arrangører av alpinrenn må ta hensyn til både sluttbruker og lokale forhold ved utdeling av vester, slik at vesten ikke utgjør en risiko i heisen. 

Les hele rapporten her.