Rapport om sjøulykke, kantring og forlis av arbeidsbåten Maria - LG6657, i Store Kufjorden, Alta 3. juli 2012
Sjøfart rapport 2014/03
Om formiddagen 3. juli 2012 var arbeidsbåten Maria med to personer om bord ved et oppdrettsanlegg i Store Kufjord på Seiland. Et turfølge på seks personer og fire hunder var på vei hjem fra en fjelltur. Turfølget ble tatt om bord i Maria for deretter å bli transportert til Altneset. Like før ulykken skjedde hadde turfølgets medbrakte gummibåt som var på slep, slitt seg. Denne ble hentet inn og heist om bord i Maria med kran. Da gummibåten ble forsøkt manøvrert med kjølen ned på akterdekket, kantret Maria. Etter kantringen ble inngangen til styrehuset lagt under vann. På grunn av at maskinromsluken var åpen, sank sannsynligvis hekken raskere ned enn den ellers ville gjort, noe som gjorde flukten ut fra styrehuset vanskelig. Maria sank med to passasjerer og fire hunder om bord.
SHT slår fast at det var de dynamiske kreftene fra sterke vindkast i området som virket inn på fartøyet og den oppheiste gummibåten som medførte kantringen. Beslutningen om å ta om bord gummibåten ved bruk av kran på denne type fartøy under særdeles dårlige værforhold, og med passasjerer om bord, er etter havarikommisjonens vurdering utenfor grensene for normal og sikker drift. Likevel er det etter SHTs oppfatning en kombinasjon av flere sikkerhetsfaktorer som medvirket til at ulykken kunne inntreffe. Disse faktorene er også relatert til den daglige driften av fartøyet.
Det er herunder SHTs oppfatning at mangelfull kompetanse og risikohåndtering er medvirkende faktorer til ulykken. Besetningen hadde ikke tilstrekkelig kompetanse om sikker operering av båt og kran, sett opp mot stabilitet og værforhold. Blant annet var instruks om fylling av ballasttank før bruk av kran ukjent for besetningen .
SHT mener at opplæringen av besetningen i bruk av arbeidsbåt inkludert operasjonelle begrensninger og kranbruk var mangelfull. Dette har igjen sammenheng med at oppdrettsselskapet ikke hadde foretatt risikovurderinger og utarbeidet driftsinstrukser for bruk av arbeidsbåt og kranoperasjoner. I etterkant av ulykken har oppdrettsselskapet, etter tilsyn og varsel om pålegg fra Arbeidstilsynet, foretatt relevante tiltak. Samtidig savner SHT mer formelle kompetansekrav til besetning av denne type arbeidsbåter under 15 m da operasjonene de gjennomfører kan være komplekse og krevende med mye teknisk utstyr involvert.
Undersøkelsen har også avdekket at kommunikasjon om de operasjonelle begrensinger for fartøy og kran, mellom verftet som bygget Maria og oppdrettsselskapet som ansvarlig rederi, ikke har vært tilstrekkelig. Oppdrettsselskapet var også ukjent med de krav som stilles til dem som rederi ved å bruke arbeidsbåter til befraktning av passasjerer.
Ulykken skjedde utenfor det som kan betegnes som en normal arbeidssituasjon. Imidlertid, er små fartøyer i oppdrettsnæringen ofte engasjert med varierende kranlaster og dekkslast som kan ha betydning for fartøyets stabilitet og vindfang. SHT mener at dette ikke i tilstrekkelig grad er tatt hensyn til ved sertifisering av kraner på slike fartøy. Det er sannsynlig at det i praksis foretas kranoperasjoner i arbeidsbåter der stabilitetsreserven kan være uviss, til tross for at kranen er sertifisert for bruk ombord.
I forbindelse med undersøkelsen fremmer SHT tre sikkerhetstilrådinger.
Illustrasjon: GMV AS bearbeidet av SHT
Sikkerhetstilråding
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2014/02T
Mangelfull kompetanse og risikohåndtering bidro vesentlig til at ulykken den 3. juli 2012 med arbeidsbåten Maria kunne skje. Det stilles i dag få krav til besetningens kompetanse for denne type båter under 15 meter selv om operasjonene de gjennomfører kan være komplekse og krevende med mye teknisk utstyr involvert.
Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å iverksette tiltak som sikrer besetning av arbeidsbåter under 15 meter tilfredsstillende kompetanse relatert til de operasjoner som gjennomføres.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2014/03T
Undersøkelsen av ulykken 3. juli 2012 hvor Maria forliste har vist at oppdrettsselskapet ikke var kjent med de krav som ble stilt til dem som rederi ved å bruke arbeidsbåter til passasjerbefordring. I følge Arbeidstilsynet er forskriftskravene til frakt av passasjerer generelt ukjent i oppdrettsnæringen. SHT mener derfor at manglende etterlevelse av sentrale rammefaktorer i forskrift om drift av små passasjerfartøy, som sertifikatkrav til båtfører, sikkerhetsstyring og risikovurderinger for passasjerbefordring, gjelder flere selskap i samme næring.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet, i samråd med Arbeidstilsynet, iverksetter tiltak slik at oppdrettsnæringens bruk av arbeidsbåter er i tråd med gjeldende regelverk med hensyn til passasjerbefordring.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2014/04T
Undersøkelsen av ulykken 3. juli 2012 hvor Maria forliste viste at bestemmelse av maksimalt kranmoment i henhold til NBS 1990 har mangler, ved at prøven skal foretas ved én definert tilstand og kun i forhold til en maksimal krengevinkel. Konsekvensen av dette er at den dynamiske stabilitetsreserven ved kranløft, og spesielt i kombinasjon med dekkslast, kan være uviss og betydelig lavere enn regelverkets intensjoner.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet ivaretar at dynamisk reststabilitet inngår som kriterium ved fastsettelse av maksimalt kranmoment for alle aktuelle lastetilstander når nytt regelverk for mindre lasteskip utarbeides. Minimumskrav til reststabilitet bør reflektere at fartøyet skal kunne motstå relevant dynamisk påkjenning fra været tatt i betraktning økningen i vindfang ved kranløft.
Fakta
| Sted | Store Kufjord, nord for Alta |
| Hendelsesdato | 03.07.2012 |
| Ulykkeskategori | Kantring |
| Område | Norsk territorialfarvann |
| IMO-nummer | 5236222 |
| Fartøyets navn | Maria |
| Type hendelse | Dødsulykke, Kantring |
| Type fartøy | 9 - Diverse |
| Register | NOR |