Rapport om luftfartsulykke 30. november 2001 på Skien lufthavn Geiteryggen med British Aerospace Jetstream 31, SE-LGA, operert av European Executive Express AB

Undersøkelsen har avdekket at Joint Aviation Authorities (JAR-OPS 1) har svært generelle krav til opplæring når et selskap ansetter besetningsmedlemmer med dekkende ”type rating” og eventuelt rettigheter som fartøysjef. Disse kravene legger grunnlaget for den opplæringen som fartøysjefens fikk i selskapet, og som HSLB mener var marginal. HSLB tilrår derfor at JAA vurderes om kravene til opplæring skal skjerpes innen CRM, selskapets OM og selskapets kvalitetssystem.

Jetstream 31 er utstyrt med et varselsystem for steiling som aktiverer på bakgrunn av vingenes angrepsvinkel. Hvis flyets vinger er forurenset med is kan steiling oppstå ved mindre angrepsvinkler enn kriteriene for varsling. Dette er ikke omtalt i Approved Flight Manual (AFM), og den aktuelle besetningen var tilsynelatende ukjent med forholdet. HSLB tilrår derfor at Luftfartsmyndigheten i England (CAA-UK) pålegger BEA Systems å informere og advare operatørene om at varselsystemene mot steiling ikke er fungerer som forutsatt når vingene er forurenset med is.

Prosedyrene for fjerning av is på vingene baseres på at besetningen kan vurdere tykkelsen på isen uten å ha et egnet hjelpemiddel til å foreta denne vurderingen. HSLB tilrår derfor at Luftfartsmyndigheten i England (CAA-UK) pålegger BEA Systems å vurdere om det bør monteres en form for tykkelsesmåler for is (ice accretion meter) på flytypen.

Den aktuelle ulykken kan med stor sannsynlighet knyttes opp mot at flyet landet med is på vingene. Dagens prosedyrer for flytypen inneholder ingen punkter som sikrer en i størst mulig grad av isfri vinge forut for landing. HSLB tilrår derfor at Luftfartsmyndigheten i England (CAA-UK) pålegger BEA Systems å innføre en prosedyre som reduserer muligheten for landinger med vinger forurenset av is.

En gjennomgang av kvalitetssystemet hos European Executive Express har avdekket en rekke svakheter. HSLB tilrår at Luftfartsinspeksjonen i Sverige (nå Luftfartsstyrelsen) foretar en ny vurdering av kvalitetssystemet hos European Executive Express AB.

Undersøkelsen har avdekket at Luftfartsinspeksjonen i Sverige i stor grad har basert tilsynsarbeidet på inspeksjon av selskapets håndbøker, og i mindre grad verifisert den aktiviteten som egentlig fant sted i selskapet. HSLB tilrår derfor at Luftfartsinspeksjonen i Sverige (nå Luftfartsstyrelsen) vurderer om tilsynsvirksomheten i større grad enn tidligere også bør rettes mot å verifisere de faktiske aktivitetene i et selskap.

Gjennom undersøkelsen har HSLB blitt kjent med at flygere har mottatt varsler fra Ground Proximity Warning System (GPWS) under tilsynelatende normale innflyginger til rullebane 19 på Skien lufthavn Geiteryggen. Dette kan undergrave respekten for varselsystemet. Utilsiktede GPWS varsler var også en faktor ved den aktuelle ulykken. HSLB tilrår at Avinor foretar en gjennomgang av innflygingsprosedyrene (LLZ DME) til rullebane 19, blant annet med sikte på å redusere muligheten for utilsiktede GPWS varsler.