Rapport om møteulykke på E6 ved Hammer i Snåsa kommune 2. februar 2020

Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har avdekket at ulykken inntraff på en veistrekning som var beskrevet i driftskontrakten som en «prioritert veistrekning» for vinterdrift. Likevel hadde ikke entreprenørene dokumentert noen prosedyrer for oppfølging av føreforholdene på veistrekningen. Undersøkelsen har vist at entreprenørenes utarbeidelse av prosedyrer for oppfølging av føreforhold på prioriterte veistrekninger ikke har blitt fulgt opp og kvalitetssikret av Statens vegvesen.

Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen gjennom driftskontraktene sikrer at entreprenører utarbeider prosedyrer for oppfølging av føreforhold på prioriterte veistrekninger på vinterstid, samt etablerer interne rutiner for å sikre oppfølging av dette kontraktskravet.

Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har vist at entreprenørene har ført en journal over spesielle hendelser på veinettet i henhold til krav i driftskontrakten. Undersøkelsen har vist at journalen inneholder mangelfull informasjon om hvilke tiltak som har blitt iverksatt i tilknytning til hendelsene. Hovedentreprenøren har i tilknytning til ulykken kun journalført «til info» som tiltak i journalen. SHK vurderer entreprenørenes journal over spesielle hendelser på veinettet som mangelfull i henhold til det aktuelle kontraktskravet.

Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen etablerer interne rutiner for å sikre oppfølging av kontraktskrav knyttet til journalføring av spesielle hendelser på veinettet, og for å sikre at spesielle hendelser på veinettet utgjør et særskilt oppfølgingspunkt i tiknytning til vinterdrift.

Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har vist at entreprenørene har ført en journal over spesielle hendelser på veinettet i henhold til krav i driftskontrakten. Undersøkelsen har vist at journalen inneholder mangelfull informasjon om hvilke tiltak som har blitt iverksatt i tilknytning til hendelsene. Hovedentreprenøren har i tilknytning til ulykken kun journalført «til info» som tiltak i journalen. SHK mener hovedentreprenøren bør gjennomføre interne evalueringer av vinterdriftsarbeidet i lys av veitrafikkulykker som inntreffer på veinettet på vinterstid.

Statens havarikommisjon tilrår Veidekke Industri AS å gjennomføre tiltak i egen organisasjon som sikrer evaluering og læring fra vinterdriftsarbeidet i lys av alvorlige hendelser og veitrafikkulykker som inntreffer innenfor kontraktsområdet på vinterstid.

Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har avdekket at entreprenørene ikke har oppfylt kontraktskrav knyttet til systematisk kontroll av veinettet, dokumentasjon av utført arbeid og dokumentasjon av vinterfriksjonsnivå, samt innholdet i entreprenørenes «vinterplan» og «journal over spesielle hendelser på veinettet». Undersøkelsen har vist at det utover byggemøter, samt eventuelle stikkprøvekontroller og friksjonsmålinger, ikke har blitt etablert andre systematiske aktiviteter i regi av Statens vegvesen for å følge opp kontraktskrav til vinterdrift.

Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen gjennomgår og forsterker interne kvalitetssikringsrutiner for å sikre tilstrekkelig oppfølging av kontraktskrav til vinterdrift.

Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har avdekket at flere trafikanter varslet VTS om utfordrende kjøreforhold på veinettet som omfattes av det samme kontraktsområdet for vinterdrift som ulykkesstedet i forkant av ulykken. Disse varslene ble derimot ikke videreformidlet av VTS. SHK mener Statens vegvesen må sikre at trafikantenes innrapporteringer av føreforhold på veinettet på vinterstid blir bedre hensyntatt. Videre bør trafikantene kunne forvente at Statens vegvesen som både byggherre og veieier ivaretar trafikantenes interesser på en systematisk måte.

Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen forbedrer interne retningslinjer for samhandling med VTS og entreprenører involvert i vinterdriftsarbeidet, som grunnlag for en systematisk oppfølging av innrapporteringer om føreforhold.

Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Hammer i Snåsa 2. februar 2020 har avdekket mangler knyttet både til entreprenørenes planlegging, gjennomføring, dokumentering og oppfølging av driftstiltak, samt Statens vegvesens oppfølging av vinterdriftsarbeidet. SHK har også i flere tidligere undersøkelser påpekt tilsvarende mangler ved vinterdriften. Statens vegvesen og kontraherte entreprenører som utfører vinterdriftstjenester synes å ha et forbedringspotensial med hensyn til å samhandle og dele erfaringer på tvers av regioner, samt etablere systemer som kan forbedre vinterdriftsarbeidet både regionalt og nasjonalt. SHK mener i denne sammenheng at Statens vegvesen i større grad bør tilrettelegge for nasjonal læring fra vinterdriftsarbeidet.

Statens havarikommisjon tilrår at Statens vegvesen utarbeider retningslinjer for evaluering av vinterdriftsarbeid som grunnlag for en systematisk vurdering av alvorlige hendelser og veitrafikkulykker som inntreffer på veinettet på vinterstid.